Control del dolor con radioterapia dirigida para pacientes con cáncer de páncreas

Ayudar a controlar el dolor provocado por el cáncer es tanto un arte como una ciencia.

Lo que funciona para un paciente tal vez no funcione para otro. Desafortunadamente, el dolor sigue siendo un problema importante para los enfermos con cáncer; algunos estudios muestran que entre el 30 y el 50 por ciento de todos los pacientes con cáncer tienen dolor de moderado a intenso, lo que puede afectar la calidad de vida, el tratamiento y posiblemente la supervivencia. Para los pacientes con cáncer de páncreas, el tratamiento del dolor puede incluir medicamentos antiinflamatorios, opioides y narcóticos, además de intervenciones quirúrgicas o radiológicas. Pero queda mucho por hacer. Por eso los médicos científicos de todo el mundo buscan mejores formas de tratar el dolor provocado por el cáncer.

“Si bien muchos pacientes (con cáncer de páncreas) se manejan bien con pequeñas dosis de narcóticos (u otras modalidades), hay una proporción considerable de pacientes que sufren un dolor terrible”, explica el Dr. Yaacov Lawrence, director del Center for Radiation Oncology de Sheba Medical Center en Tel Aviv, Israel. Lawrence dirige un ensayo multinacional que utiliza radiación dirigida al plexo celíaco. El objetivo del estudio no solo es aliviar el dolor, sino también disminuir el uso de opioides y mejorar la calidad de vida.

Acerca de la radioterapia del plexo celíaco

El procedimiento que Lawrence y sus colegas están estudiando se llama radioterapia del plexo celíaco. El plexo celíaco, también llamado plexo solar, se encuentra en la boca del estómago, justo delante de la aorta, la arteria principal del cuerpo. Es una red de haces de nervios radiantes (de ahí el nombre “solar”) con un papel en el funcionamiento del estómago, el hígado y otros órganos. El cáncer de páncreas y otros tipos de cáncer gastrointestinal pueden producir dolor intenso, especialmente en la espalda, al presionar e infiltrar los nervios del plexo celíaco. Un método actual de tratamiento del dolor causado por el cáncer de páncreas se llama bloqueo celíaco, que consiste en inyectar un anestésico local alrededor de los nervios en la región lumbar de la espalda. Pero la eficacia de este procedimiento varía, y los resultados publicados han sido decepcionantes, dice Lawrence.

El nuevo enfoque —radioterapia del plexo celíaco— proviene de la hipótesis de que la radiación ablativa dirigida al plexo celíaco podría aliviar el dolor. En la radioterapia ablativa estereotáctica —también llamada radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)— los médicos dirigen con precisión diferentes haces de altas dosis de radiación. Habitualmente el tratamiento consiste en una sola dosis. El objetivo es destruir el cáncer y reducir al mínimo el efecto de la radiación en los tejidos sanos.

El tratamiento dirigido al plexo celíaco con esta forma de radiación es novedoso. “No se ha utilizado radiación dirigida al plexo celíaco. Nuestro enfoque es bastante distinto porque administramos una dosis muy alta de radiación a todo el plexo celíaco, que mide unos 11 cm”, señala Lawrence. Agrega que para muchos pacientes esto proporciona un alivio duradero, ya que trata toda la longitud de los nervios, no solo una zona.

Como muchas ideas nuevas en la ciencia, la hipótesis de la radioterapia del plexo celíaco surgió de una combinación de curiosidad y mentalidad abierta, con una pequeña dosis de casualidad. “Hace unos siete años comenzamos a hacer SBRT para cáncer de páncreas; me derivaron un paciente con recurrencia en el lecho tumoral después de la operación de Whipple”, explica Lawrence. Trató al paciente con SBRT con la esperanza de controlar la enfermedad, y admite que no consideró que un efecto secundario sería controlar el dolor. “Me sorprendí mucho cuando el paciente me dijo durante el tratamiento que se sentía mucho mejor, y que su dolor había mejorado”, dice. “No todas las personas tenían una reacción paliativa tan buena al SBRT, y me pregunté si había alguna forma de optimizar la técnica. Conversé a fondo con el profesor Zvi Symon, director del departamento, y pensamos que quizás el objetivo correcto era el plexo celíaco, no el tumor. Después tuvimos que elaborar la técnica y generar datos piloto, que se convirtieron en los datos preliminares del estudio actual”.

Los estudios iniciales son prometedores

Los resultados de un estudio clínico prospectivo con un solo grupo se presentaron en las reuniones anuales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO). Un resumen de los resultados se publicó en International Journal of Radiation Oncology y Journal of Clinical Oncology. Los resultados mostraron una reducción del dolor y del uso de opioides, y una mejora en la calidad de vida después de la radioterapia del plexo celíaco. Como parte del estudio, se evaluaron 21 pacientes con tumores malignos en la parte superior del abdomen (86 por ciento con cáncer de páncreas). Todos los pacientes sufrían dolor lumbar intenso que irradiaba hacia el epigastrio (la parte del abdomen justo sobre el estómago). Se cree que este dolor es provocado por el compromiso del plexo celíaco. Los pacientes del estudio tenían dolor considerable a pesar de usar opioides.

En el estudio, 19 pacientes recibieron una fracción única de 25 Gy (una dosis muy concentrada de SBRT en un tratamiento), y dos pacientes recibieron 45 Gy en el transcurso de cinco tratamientos. El criterio principal de valoración del estudio fue el alivio del dolor tres semanas después del tratamiento, que se midió con una escala numérica. Los criterios de valoración secundarios eran dolor a las seis semanas, el uso de analgésicos, y toxicidad. El dolor que interfería con las actividades cotidianas se midió antes y después del tratamiento. No se limitó el uso de analgésicos.

Los investigadores encontraron que todos los pacientes del estudio, excepto uno, reportaron menos dolor celíaco tres y seis semanas después del tratamiento. De la cohorte del estudio, siete pacientes reportaron la eliminación completa del dolor. Los pacientes también reportaron menos uso de morfina y mejoría en las mediciones de calidad de vida, lo que incluye un mayor bienestar, mejor calidad de sueño y mejor realización de las actividades cotidianas.

Lawrence enfatiza que este enfoque es complementario a otras técnicas establecidas para el tratamiento del dolor. Alguien que se ha sometido antes a un bloqueo de nervio puede someterse a radioterapia del plexo celíaco si tiene recurrencia del dolor, y viceversa. Algunos pacientes han informado que suspendieron por completo los opioides después del procedimiento, pero un objetivo realista es disminuir la dosis, no eliminar el fármaco, agrega. Los resultados de este ensayo mostraron que antes de la radioterapia del plexo celíaco los pacientes necesitaban un promedio de cuatro dosis diarias de opioides de acción rápida para el dolor intercurrente, pero solo una dosis diaria después del tratamiento.

Una mirada al futuro

Como muchos médicos científicos que investigan y tratan el cáncer de páncreas, Lawrence cree que los mejores resultados los da el cuidado multimodal. “Esta es mi opinión, y no el tratamiento convencional, pero creo que todos los pacientes con cáncer de páncreas resecable deberían recibir tratamientos neoadyuvantes, por ejemplo una combinación de radioterapia y quimioterapia, como demuestra el estudio PREOPANC, seguido de quimioterapia postoperatoria como FOLFIRINOX”, dice Lawrence. “El santo grial es un tratamiento sistémico y no tóxico, pero desafortunadamente aún no existe.”

Está entusiasmado con el potencial de la radioterapia del plexo celíaco para mejorar la vida de los pacientes, y se siente honrado por el apoyo que recibió el ensayo. “Diseñar y ejecutar un ensayo como este requiere una gran cantidad de buena voluntad de muchas personas y muchos profesionales en todo el mundo”, dice. “Este no es un ensayo patrocinado por una empresa farmacéutica, no hay incentivos financieros para participar, no hay patente ni posibilidades de comercialización, y sin embargo, muchos médicos académicos y sus ocupadísimos equipos en todo el mundo están realizando el ensayo; todo para ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes.”

También agradece el apoyo del equipo de oncología radioterápica y de los colegas de oncología médica de Sheba, como la Dra. Talia Golan, investigadora principal del estudio POLO, recientemente publicado en New England Journal of Medicine. Golan es la jefa de Sheba Pancreatic Cancer Center.

Información sobre el ensayo

El objetivo del ensayo actual es inscribir 100 adultos con dolor intenso y mal controlado en el abdomen y la región lumbar que se cree que se origina en el plexo celíaco. Los participantes del estudio se someterán a una simulación (una tomografía computarizada que dura aproximadamente una hora), el tratamiento (aproximadamente 25 minutos con una sola fracción de radiación de alta dosis) y dos evaluaciones posteriores al tratamiento de los niveles de dolor y los efectos secundarios (como fatiga y náuseas el día del tratamiento y el día siguiente). Algunos pacientes han informado un ligero empeoramiento del dolor por unos días después del tratamiento (brotes de dolor) antes de notar una mejoría, dice Lawrence.

En la actualidad, Princess Margaret Cancer Centre (Toronto, Canadá), The James—The Ohio State University Comprehensive Cancer Center (Columbus), Mount Sinai Hospital (Nueva York) y Sheba están inscribiendo pacientes. Se espera que también participen otros centros en Europa y Australia. El ensayo cuenta con el apoyo de Gateway for Cancer Research.