La radioterapia ablativa SMART podría ser beneficiosa para cáncer de páncreas avanzado

A pesar de los avances logrados en el conocimiento y tratamiento del cáncer de páncreas, los pacientes con enfermedad avanzada suelen tener mal pronóstico.

Por años el tratamiento para la mayoría de los pacientes era quimioterapia, con radioterapia añadida para ayudar con el control local —no necesariamente para alargar la supervivencia—. Pero como todo en medicina, la investigación continua aclara creencias de larga data.

La evidencia reciente muestra que la radiación podría ser beneficiosa para algunos pacientes con enfermedad avanzada. Las nuevas tecnologías permiten aumentar significativamente las dosis administradas al tumor sin afectar los órganos cercanos como el estómago y los intestinos. “Para el cáncer de páncreas antes solo se usaba gemcitabina, sin mucho éxito”, señala el Dr. Michael Chuong, oncólogo de radioterapia de Miami Cancer Institute, parte de Baptist Health South Florida. “Luego se incorporó al régimen el nab-paclitaxel, lo que mejoró la supervivencia. La radioterapia también evolucionó para tratar tumores con mayor precisión y con dosis mucho más altas que podían eliminar los tumores por completo y prolongar significativamente la supervivencia de pacientes que no cumplían los requisitos para someterse a una cirugía”.

Chuong, Director médico de protonterapia y radioterapia guiada por RM, y director de investigación clínica de oncología radioterápica en Miami Cancer Institute, es también investigador principal del ensayo SMART. SMART significa Stereotactic MRI-guided On-table Adaptive Radiation Therapy (Radioterapia adaptativa guiada por resonancia magnética estereotáctica); es un ensayo multicéntrico prospectivo de fase II, de cinco años de duración. El objetivo es inscribir a 133 pacientes con enfermedad resecable limítrofe o localmente avanzada e inoperable para evaluar la seguridad y eficacia de más de cinco tratamientos de radioterapia ablativa guiada por resonancia magnética (RM) administrada con el sistema MRIdian® Linac.

Para poder participar de este ensayo, los pacientes deben haber tenido enfermedad estable después de al menos tres meses de quimioterapia. Se da seguimiento a los participantes cada tres meses para observar los efectos secundarios y los resultados. El criterio de valoración principal es la seguridad a los 90 días; los criterios secundarios son supervivencia sin enfermedad y supervivencia general.

El ensayo ha terminado la inscripción, y los investigadores están haciendo el seguimiento de los participantes, y la revisión y análisis de datos provisionales.

Chuong cree que por ser prospectivo, el ensayo aclarará el posible papel de la radiación. “Este tipo de radioterapia de precisión solo está disponible desde hace unos años; los datos retrospectivos publicados por nuestras instituciones y otras me dan optimismo por su potencial no solo para lograr supervivencia a largo plazo de enfermos que históricamente tenían mal pronóstico, sino también de hacerlo con mayor seguridad”, indica. “Los datos prospectivos que demuestran que estos resultados son posibles podrían cambiar el paradigma del tratamiento de cáncer de páncreas avanzado y dar a los pacientes esperanza a de vivir muchos años más, en lugar de algunos meses”.

Los beneficios de la nueva tecnología

El sistema linac guiado por RM (MRIdian® Linac) utilizado en el ensayo SMART fue desarrollado por ViewRay, Inc., con sede en Cleveland, Ohio. Es el primer sistema de radioterapia guiada por resonancia magnética que puede obtener imágenes y simultáneamente dar tratamiento para el cáncer, según la empresa. ViewRay es el patrocinador del ensayo SMART. Otro sistema linac guiado por MR disponible actualmente es Elekta Unity, desarrollado por Elekta.

Básicamente, la tecnología integra una máquina de resonancia magnética de alta potencia con un acelerador lineal (linac). Antes se usaban por separado para tratar cáncer, pero ahora se usan simultáneamente. El resultado es mayor precisión. La RM produce imágenes de alta calidad en tiempo real mientras se administra el tratamiento, y el acelerador lineal mantiene un enfoque nítido en el tumor para atacarlo con haces de radiación de muy alta energía.

El mero acto de respirar puede cambiar la posición del tumor, por lo que es extremadamente difícil mantener los haces de radiación enfocados con precisión en el tumor durante la sesión de tratamiento. Es especialmente difícil con órganos como el páncreas, que está profundo en abdomen y rodeado por otras estructuras importantes. Debido al movimiento, antes no se podía administrar suficiente radiación al páncreas sin causar daño a otras estructuras abdominales.

Pero el MRIdian® Linac adapta continuamente la dosis de radiación según el movimiento. Es capaz de rastrear continuamente la posición del tumor, y si el tumor se sale de una determinada posición, la máquina automáticamente detiene el tratamiento hasta que el tumor vuelve a la posición correcta, y reanuda el tratamiento. Esta avanzada capacidad mejora mucho la seguridad y la precisión del tratamiento.

Otra ventaja es que en general el tratamiento se puede comenzar antes que con un acelerador lineal estándar. Las imágenes de alta calidad de la RM muestran el tumor durante el tratamiento. Gracias a esto, los médicos no tienen que insertar en el tumor marcadores de referencia metálicos, necesarios en los linac estándar para identificar mejor la posición del tumor.

Datos prometedores

En la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO) de 2021, Chuong presentó los datos de un estudio de 148 pacientes con cáncer de páncreas inoperable tratados con MRIdian SMART. Los resultados demostraron mejoras en la supervivencia general y en la calidad de vida. La mediana de supervivencia fue mayor: 26 meses en comparación con los 12 a 15 meses típicos en pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia estándar. La supervivencia general a dos años fue de más del 50% —el doble del 20% esperado con dosis más bajas de radiación—.

Los pacientes provienen de tres instituciones: Miami Cancer Institute, Henry Ford Health (Michigan) y Acibadem Healthcare Group (con sede en Turquía). Los investigadores utilizaron una dosis biológicamente eficaz de 100 Gray (Gy) distribuida en cinco fracciones; las dosis administradas en los aceleradores lineales estándar son de ~60 Gy. La mediana de seguimiento fue de 16 meses desde el diagnóstico. El control local del tumor a un año y a dos años fue 94.6% y 83%, respectivamente. La mediana de supervivencia general fue 26 meses.

Estudios similares han demostrado que la mediana de supervivencia de pacientes con páncreas inoperable que reciben quimioterapia y radioterapia convencionales es de solo 12 a 15 meses. MRIdian SMART obtuvo resultados con pocas reacciones adversas graves, no más que las reportadas con radioterapia convencional.

Chuong presentó los datos de Miami Cancer Institute en un estudio publicado recientemente en la revista Frontiers in Oncology. En este análisis retrospectivo en un solo centro participaron 66 pacientes con cáncer de páncreas no metastásico e inoperable que recibieron quimioterapia de inducción y luego radioterapia con MRIdian® Linac en cinco fracciones.

El estudio demostró que la quimioterapia de inducción y las cinco fracciones de A-SMART (siglas en inglés de radioterapia adaptativa guiada por resonancia magnética estereotáctica ablativa) parece mejorar significativamente el control local y la supervivencia general en pacientes con cáncer de páncreas inicialmente inoperable en comparación con los resultados históricos de la radioterapia no ablativa. Por ejemplo, A-SMART logró una supervivencia general a dos años de casi 50%, mientras que el resultado histórico para radiación no ablativa es solo 20%. Los efectos secundarios graves también fueron mínimos.

“Estamos contentos con los resultados de nuestra institución y de otras que demuestran que linac guiado por MR es más eficaz y más seguro que otras opciones de radioterapia” indica Chuong. “El potencial de esta nueva tecnología para transformar cómo tratamos el cáncer de páncreas es emocionante e inspirador”.