Nuevas pautas en el uso de radiación para el tratamiento del cáncer de páncreas

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Cómo hacer un mejor uso de la radiación para tratar pacientes con cáncer de páncreas ha sido el tema de algunos intensos debates.

Sin embargo, las nuevas pautas clínicas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) pueden aportar una mejor comprensión en lo que respecta al uso de radiación en varios tipos de tratamientos.

“Históricamente, los índices sumamente altos de enfermedad metastásica a distancia en el cáncer de páncreas han desviado la atención de su tendencia a repetirse localmente. En los últimos años, los tratamientos sistémicos más nuevos demuestran mayor eficacia en el control de este tipo de cáncer cuando se disemina, y es menor el número de personas que mueren debido a las metástasis a distancia. De esta manera, tratamientos como la radiación ganan importancia en el manejo de la enfermedad local”, plantea la Dra. Manisha Palta, en un comunicado preparado. Palta trabajó como copresidenta del grupo de trabajo que ideó las pautas y es oncóloga de radioterapia en Duke Health (Durham, Carolina del Norte). Las pautas también enfatizan el enfoque centrado en el paciente que integra los valores y las preferencias de los pacientes al momento de tomar decisiones de tratamiento, y además resalta la importancia de las consultas, la planificación y el seguimiento multidisciplinarios.

Las pautas presentan indicaciones de radioterapia en los tratamientos antineoplásicos posquirúrgicos (adyuvantes), de inducción o prequirúrgicos (neoadyuvantes) y definitivos, y delimitan la radioterapia convencionalmente fraccionada y la radioterapia estereotáctica, lo que proporciona la primera pauta clínica sobre el enfoque de un tratamiento más actualizado y menos prolongado. “Algo que esta pauta ofrece, y que no estaba disponible anteriormente, es un contexto sobre el estado actual de la radioterapia ablativa, como la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), y dónde podría ser de utilidad para los pacientes con cáncer de páncreas”, expresa Palta.

Las pautas también hacen una observación acerca de los informes de ensayos nuevos y futuros que se sumarán a los hechos indicativos sobre la radioterapia estereotáctica y otros aspectos del tratamiento del cáncer de páncreas, los cuales determinarán futuras prácticas clínicas y actualizaciones de las pautas.

“Cualquier paciente a quien se le diagnostique cáncer de páncreas merece tener una evaluación multidisciplinaria, en donde pueda tener una conversación detallada sobre los beneficios y los riesgos de diferentes tipos de tratamientos a partir de la información más actual disponible. También es de suma importancia que cualquier paciente que pueda ser candidato a recibir radioterapia tenga acceso a un oncólogo de radioterapia que pueda brindarle una perspectiva sobre las ventajas y las desventajas del tratamiento, para que el paciente pueda tomar una decisión fundamentada”, explica Palta. “Este es un campo que está evolucionando rápidamente, y algunos estudios que potencialmente modifiquen la manera de ejercer y que no están incluidos en estas pautas podrían estar disponibles en un futuro relativamente cercano”.

Recomendaciones para la implementación de la radioterapia

Las pautas se basaron en la revisión bibliográfica exhaustiva de 179 artículos publicados entre mayo de 2007 y enero de 2017, y se elaboraron en colaboración con la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO), que proporcionaron representantes y la revisión externa por especialistas. Estas pautas no deben interpretarse como estrictas o en reemplazo de opiniones debidamente fundamentadas y evaluadas de médicos individuales y pacientes. Las recomendaciones completas pueden encontrarse en Practical Radiation Oncology.

• En el tratamiento adyuvante/postoperatorio, la radioterapia convencionalmente fraccionada se recomienda condicionalmente para pacientes con características de alto riesgo, como ganglios linfáticos y márgenes positivos luego de la resección quirúrgica. La SBRT se recomienda solo si el paciente forma parte de un registro de datos/ensayos clínicos.
• En el tratamiento neoadyuvante/preoperatorio, la radioterapia convencionalmente fraccionada o la SBRT se recomiendan condicionalmente luego de la quimioterapia en pacientes con enfermedad resecable. La quimioterapia neoadyuvante más radiación (ya sea convencional o estereotáctica) se recomienda condicionalmente luego del tratamiento sistémico para determinados pacientes con enfermedad resecable limítrofe.
• En los casos de pacientes con enfermedad localmente avanzada (quienes no son candidatos para cirugía), se recomienda condicionalmente la quimioterapia sistémica seguida de quimiorradiación o SBRT, como una opción de tratamiento definitivo.

Las recomendaciones también abordan las dosis óptimas para diversos subgrupos de pacientes, tratamiento secuencial de radioterapia y quimioterapias sistémicas, estrategias de simulación y preparación, técnicas para la planificación y la administración del tratamiento, y tratamiento en el entorno paliativo.

Estudios en curso para el tratamiento del cáncer de páncreas

La función de la radiación en el tratamiento del cáncer de páncreas ha causado controversia durante un “par de décadas”, afirma el oncólogo de radioterapia,Dr. Theodore Hong, Profesor, Oncología Radioterápica en Harvard Medical School y Director del Servicio de Gastroenterología, Oncología Radioterápica en Massachusetts General Hospital (MGH), Boston.

“Es poco probable que las dosis convencionales de radiación afecten la supervivencia a largo plazo, ya que las dosis no son ablativas y es improbable que produzcan respuestas completas”, añade Hong. “Pero estas modestas dosis de radiación pueden mejorar la resecabilidad y, con posterioridad, la supervivencia en la situación resecable limítrofe, como se demostró en los ensayos aleatorizados PREOPANC y Korean. Si el objetivo es extirpar un tumor irresecable, Hong expresa que se deben utilizar dosis más altas de radiación, como se demostró en series [collection of information on more than one patient] con terapia administrada por RM, altas dosis de radiación de haz externo como demostró el Dr. Chris Crane [at -ERR:REF-NOT-FOUND-Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York)] o agregar un refuerzo con radioterapia intraoperatoria, según MGH”. Hong remarca: “Es importante no considerar que toda la radiación es equivalente”.

Hong dice que en la situación resecable, un ensayo que compare regímenes de quimioterapia con o sin radiación responderá si la radiación posoperatoria mejora el resultado, aunque con quimioterapia sin FOLFIRINOX. Y gracias a mejores regímenes de quimioterapia, deberá haber claridad en cuanto a la función de la radiación neoadyuvante en el tratamiento de un enfoque completamente neoadyuvante, tanto en las situaciones resecables como en las limítrofes. Un ensayo que puede aportar algunas respuestas aleatorizó pacientes entre FOLFIRINOX preoperatorio y FOLFIRINOX seguido de radioterapia hipofraccionada para cáncer de páncreas resecable limítrofe. Aunque este es un estudio muy claro, existen preocupaciones respecto a la curva de aprendizaje necesaria para explorar pacientes con facilidad luego de este régimen debido a la fibrosis asociada con este tratamiento de radiación, explica Hong y agrega que se desconocen los campos y programas óptimos de radiación preoperatoria.

Con respecto a la enfermedad irresecable, Hong cree que se debe demostrar la viabilidad de las dosis ablativas de radiación para cáncer de páncreas a una escala más masiva, antes de que este enfoque pueda probarse en un ensayo aleatorizado. “Sin embargo, esta es una de las áreas más fascinantes de la radiación y el cáncer de páncreas y representa una intersección interesante entre la tecnología y los resultados en los pacientes”, afirma.

Hong también dice que la administración de radioterapia más intensa guiada por imágenes de resonancia magnética y la planificación adaptable, así como otras maneras de reforzar las dosis, como la radiación intraoperatoria, son fascinantes y se encuentran en la actualidad bajo análisis en el entorno de ensayos clínicos multicéntricos. Además explica que hay combinaciones de medicamentos y radiación que parecen prometedoras para la eficacia sistémica.

En un resumen en ASCO GI 2019, la Dra. Aparna Parikh (MGH) y sus colegas demostraron que la respuesta sistémica a la inmunoterapia era posible en pacientes con cáncer de páncreas con MSS cuando se agregaba radioterapia a ipilimumab y nivolumab. Este enfoque ha sido integrado a un ensayo aleatorizado en diversas instituciones y patrocinado por el Pancreatic Cancer Collective, una colaboración con Lustgarten Foundation/Stand Up To Cancer.