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La vigilancia mejora los desenlaces clínicos de pacientes de alto riesgo

Dr. Michael Goggins
Hay buenas noticias para personas con alto riesgo de padecer cáncer de páncreas.

La mayoría de los pacientes de alto riesgo diagnosticados con la enfermedad mientras estaban inscritos en un programa de vigilancia multidisciplinario tienen enfermedad en estadio I. Estos pacientes no solo son candidatos para cirugía, la única posible cura para la enfermedad, sino que la mayoría son sobrevivientes de largo plazo. El estudio determinó que más del 70% de los pacientes seguían vivos cinco años después.

La investigación, denominada The Cancer of the Pancreas Screening-5 (CAPS5) (Estudio de detección del cáncer de páncreas-5 [CAPS5]), publicada en junio de 2022 en el Journal of Clinical Oncology, concluyó que los pacientes de alto riesgo a quienes se diagnosticó cáncer de páncreas mientras estaban inscritos en el programa de vigilancia CAPS tenían una mediana de supervivencia de 9.8 años.

“Cuando comenzamos [CAPS5] no sabíamos si la vigilancia iba a marcar la diferencia en términos de beneficio para un paciente”, dice el autor principal Michael Goggins, M.B.B.Ch., M.D., profesor Sol Goldman de Investigación de Cáncer de Páncreas y director del Pancreatic Cancer Early Detection Laboratory en Johns Hopkins (Baltimore). “Pero vemos que una clara mayoría de pacientes que mantuvieron la vigilancia y luego fueron diagnosticados con cáncer de páncreas tenían enfermedad en fase inicial. Entonces, hacer que los pacientes sean diagnosticados en el estadio I, cuando pueden operarse, es un claro beneficio, ya que en este momento la cirugía es la única posibilidad de supervivencia a largo plazo y, para algunos, tal vez la cura. Lo que demostramos es que la vigilancia funciona”.

La tasa de supervivencia de enfermos con cáncer de páncreas es de aproximadamente el 11%; lamentablemente el diagnóstico se hace en estadios tardíos en la mayoría de los casos, lo que contribuye a esta baja tasa de supervivencia. Pero gracias en gran medida a mejoras en el campo de la imagenología, mayor conocimiento de la biología de la enfermedad (lo que lleva a tratamientos mejores y más personalizados para algunos pacientes) y la inscripción de pacientes de alto riesgo en programas de vigilancia, las cosas están “mejorando gradualmente”, agrega Goggins. “Es evidente que son necesarios los biomarcadores para poder detectar la enfermedad más temprano. En esa área hay mucha investigación. El cáncer de páncreas es una enfermedad muy temible, y también es relativamente poco frecuente, de forma que hacer pruebas de detección a toda persona sin síntomas ni riesgo no es factible ni beneficioso. Pero se están estudiando pruebas para cáncer multicéntrico, incluida una aquí en Hopkins. Veremos qué nos dicen esas investigaciones.

“Hemos estado haciendo esto por 20 años, y ciertamente ha habido mejoras en todas las áreas de investigación y tratamiento del cáncer de páncreas. Tenemos mucho camino por recorrer, pero lo que podemos decir es que, según nuestros datos[CAPS], los desenlaces de quienes reciben el diagnóstico en estadio I son dramáticamente diferentes a los de las personas que lo reciben en estadios posteriores”.

Qué demuestra el estudio

El objetivo del presente estudio era describir los desenlaces del estudio multicéntrico CAPS5, que comenzó en 2014. Luego los investigadores combinaron los datos del estudio CAPS5 con los de los estudios CAPS1, CAPS2, CAPS 3 y CAPS4, realizados entre 1998 y 2014.

En el estudio CAPS5, que se llevó a cabo entre 2014 y 2021 en ocho centros médicos, se inscribieron 1461 personas de alto riesgo a quienes se tomaron imágenes del páncreas anualmente. El 48.5% de estos pacientes tenía una variante patogénica en un gen de susceptibilidad PDAC (18.4% con BRCA2 y 6.4% con una variante ATM), y alrededor de un tercio tenía antecedentes personales de cáncer, siendo el más frecuente el cáncer de mama (15.8%).

En total, se diagnosticó cáncer de páncreas en 10 pacientes, incluido uno que fue diagnosticado cuatro años después de abandonar la vigilancia recomendada.

Siete de los nueve pacientes restantes (77.8%) fueron diagnosticados con enfermedad en estadio I. De los otros dos, uno tenía enfermedad en estadio IIb y el otro en estadio III.

Siete pacientes estaban vivos a la mediana de seguimiento de 2.6 años.

Otros ocho participantes se sometieron a cirugías pancreáticas de lesiones detectadas en la vigilancia, incluidas tres personas con displasia de alto grado (afecciones precancerosas) y cinco con displasia de bajo grado.

El estudio CAPS se lleva a cabo en grandes centros médicos. Goggins espera que en el futuro los datos sean suficientemente convincentes para que los sistemas de atención médica más pequeños con capacidad de realizar resonancia magnética o ecografía endoscópica hagan pruebas de detección de cáncer de páncreas a pacientes de alto riesgo. “Creo que a todos nos gustaría que se adoptaran medidas de este tipo”, dice. “Sin embargo, realmente se necesita un equipo adecuado de expertos. Las imágenes pueden ser difíciles de leer e interpretar, y lo último que quieres es hacer una operación innecesaria”.

En este estudio, cinco pacientes se sometieron a cirugía después de que las imágenes mostraran anomalías indicativas de un posible cáncer de páncreas. Sin embargo, se las anomalías eran precancerosas de bajo grado solamente. “Todas las pruebas de detección conllevan el riesgo de falsos positivos o negativos”, explica Goggins. “Pero la cirugía a la que se someten estos pacientes para determinar si una anomalía es realmente cáncer no es menor. También conlleva riesgos”.

En busca de biomarcadores

Se están realizando importantes investigaciones sobre cáncer de páncreas que intentan distinguir entre los procesos biológicos normales del órgano y los que transforman las células sanas en malignas. Por ejemplo, los científicos de National Cancer Institute’s Early Detection Research Network y de Pancreatic Cancer Detection Consortium han identificado muchos biomarcadores candidatos, y están estudiando los resultados de usar estos posibles marcadores.

CA 19-9 es el biomarcador más estudiado hasta la fecha para cáncer de páncreas. El CA 19-9 se encuentra en la superficie de algunas pero no todas las células cancerosas, y también se expresa en varias enfermedades no cancerosas, lo que puede distorsionar las labores de detección temprana. Además, no todos los enfermos con cáncer de páncreas tienen un nivel alto de CA 19-9. El CA 19-9 se usa actualmente para evaluar la respuesta al tratamiento. Pero hasta ahora, no ha demostrado ser el biomarcador más útil para la detección temprana.

Goggins y sus colegas esperan cambiar eso. En un estudio publicado en la revista Clinical Gastroenterology and Hepatology, los investigadores obtuvieron muestras de sangre de 504 pacientes bajo vigilancia pancreática inscritos en el estudio CAPS5 entre 2002 y 2018. Estos pacientes no tuvieron cáncer de páncreas. Además de los niveles de CA 19-9, también se midieron los niveles de CA-125 (utilizado para monitorear el cáncer de ovario) y CEA (antígeno carcinoembrionario). Los tipos comunes de variación genética entre personas se denominan polimorfismos mononucleotídicos (SNP). Los investigadores midieron diversos SNP asociados con los niveles de marcadores tumorales. Esto les permitió crear un rango definido por SNP para cada marcador tumoral.

Probaron este enfoque midiendo los niveles en muestras de sangre de 245 pacientes sometidos a resección de cáncer de páncreas.  Sin embargo, los investigadores determinaron que incluir información sobre los SNP asociados con los niveles de los marcadores CA 19-9, CEA y CA-125 puede mejorar la precisión de su uso para detección temprana.

La investigación aún está en curso, pero la esperanza es que los investigadores puedan crear un análisis de sangre para usar en pacientes de alto riesgo como una especie de prueba en el intervalo antes de la prueba de diagnóstico por imágenes anual, explica Goggins. “Sería un simple análisis de sangre que tal vez podríamos hacer en pacientes de alto riesgo unos seis meses antes de la siguiente prueba de detección”, dice. “Si se detectan cambios en ese intervalo, los desenlaces podrían ser mejores ”.


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