El tratamiento convencional para el cáncer de páncreas ya no es tan convencional

NIH Clinical Center; Flickr

Cuando los médicos les diagnostican cáncer de páncreas a los pacientes, ¿cómo deciden qué tratamiento aplicar? ¿Existen pautas o protocolos convencionales que todos los médicos siguen?

Sí y no.

Para muchas enfermedades, incluido el cáncer, un grupo de médicos expertos se reúne para acordar qué medicamentos y terapias deberían usarse para tratar la enfermedad, en función de un análisis sistemático de la literatura médica. Luego, los profesionales de la atención médica utilizan ampliamente este “tratamiento convencional” como recomendación de protocolo asistencial.

Durante muchos años, el tratamiento convencional para el cáncer de páncreas ha sido el siguiente:

• Cirugía, seguida de terapia adyuvante (tratamiento adicional que se aplica después del enfoque inicial, generalmente quimioterapia o quimioterapia con radiación) para los pacientes en fase inicial que gozan de buena salud y tienen tumores ‘resecables’ accesibles (tumores que pueden extirparse mediante cirugía).
• En el caso del cáncer de páncreas metastásico avanzado, que es a lo que se enfrenta la mayoría de los pacientes, la quimioterapia solía ser el primer tratamiento que se administraba (a menudo denominado ‘tratamiento de primera línea’). Para quienes están en buenas condiciones físicas, los dos regímenes de quimioterapia más comunes son FOLFIRINOX (5-fluorouracilo, leucovorina, irinotecán y oxaliplatino) o gemcitabina más nab-paclitaxel (Gemzar más Abraxane).
• Para quienes no pudieran tolerar un tratamiento de quimioterapia agresivo, se recomienda un tratamiento de un solo medicamento (gemcitabina).
• Si el tratamiento de primera línea fracasa o deja de ser beneficioso a medida que el cáncer evoluciona, la siguiente línea de tratamiento (‘tratamiento de segunda línea’) suele ser cualquier otro régimen que no se haya administrado en primer lugar.

Pero al tiempo que la comprensión de la biología del cáncer de páncreas evoluciona rápidamente y las pruebas genéticas se vuelven más accesibles, los tratamientos se personalizan cada vez más para cada paciente.

Ir más allá

En cierta manera, los tratamientos contra el cáncer de páncreas siempre se han personalizado para cada paciente. En el momento del diagnóstico, los pacientes se someten a evaluaciones de su salud general para determinar su ‘estado funcional’, o lo bien que podrán tolerar ciertos tratamientos. Por ejemplo, muchos pacientes con enfermedad avanzada pueden estar sufriendo pérdida de apetito o de peso y tal vez no toleren bien un tratamiento que cause vómitos y diarrea.

La era de la medicina de precisión ha permitido personalizar los tratamientos según un análisis molecular de tumores individuales. En algunos casos, se puede incluso dirigir el tratamiento a las mutaciones genéticas específicas de un paciente.

En la actualidad, existe una gran cantidad de nuevas terapias dirigidas para tratar el cáncer de páncreas en función de estas mutaciones. Erlotinib, por ejemplo, es un fármaco oral dirigido que se usa para el cáncer de páncreas avanzado. Se están explorando los inhibidores de PARP para pacientes con mutaciones en BRCA1/2.

La inmunoterapia también ha sido un tema candente en oncología y está siendo estudiada para su aplicación en el cáncer de páncreas, con resultados desiguales. Hasta el momento, solo una población de pacientes muy específica ha obtenido beneficios de importancia de la inmunoterapia: los pacientes con tumores que tienen inestabilidad de microsatélites (MSI alta) o tumores con reparación de los errores de emparejamiento de ADN alterado (MMR deficientes).

La realidad es que el cáncer de páncreas desarrolla muchos mecanismos para resistir los medicamentos que se utilizan comúnmente para combatirlo, como la expresión de genes anormales, las mutaciones, la desregulación de sistemas de comunicación clave, el apoyo de células estromales y la presencia de células madre sumamente resistentes. Esto produce un ambiente que dificulta la penetración del medicamento, expulsa el medicamento de las células tumorales y supera los efectos tóxicos de la quimioterapia. Pueden probarse nuevos tratamientos para resolver esto. Existen muchos ensayos clínicos en curso para determinar las mejores soluciones.

De hecho, la incorporación de ensayos clínicos se ha convertido en algo cada más convencional en la atención de la mayoría de los pacientes en algún punto de su tratamiento.

El nuevo tratamiento convencional

Los organismos médicos que desarrollan tratamientos convencionales apenas han podido mantenerse actualizados con la velocidad del progreso en investigación y tratamiento.

Los protocolos asistenciales de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), por ejemplo, se actualizaron por última vez en 2016, y el tratamiento convencional europeo establecido por la Sociedad Europea de Medicina Oncológica (ESMO) se publicó en 2015, aunque ocasionalmente se agrega información nueva a su sitio.

La Red Nacional Integral contra el Cáncer (NCCN) publicó las pautas más recientes en 2021. En una guía práctica e integral para pacientes, la NCCN abandona la frase “tratamiento convencional” a favor de “opciones preferidas”. El tamaño del documento en sí (86 páginas) indica cuánto ha crecido el campo de los tratamientos en la última década. También se cubren ampliamente los términos atención paliativa y de apoyo.

¿Cuál es el nuevo tratamiento convencional? Tratamientos personalizados según la genética y ensayos clínicos que ofrecen a los pacientes terapias de vanguardia. Además de todas las terapias que ya se mencionaron, también hay tratamientos de uso para una indicación no autorizada, que podrían ser eficaces contra la enfermedad, pero que no están aprobados específicamente para tratar el cáncer de páncreas.

Si su médico no le sugirió hacer pruebas genéticas de su tumor ni le habló sobre la posibilidad de participar en un ensayo clínico, tal vez desee hacerle preguntas para asegurarse de que le presenten todas las opciones disponibles a la hora de tomar cada decisión de tratamiento.