¿La SBRT puede ser más eficaz?

Dr. Todd Aguilera, UT Southwestern Medical Center

La radiación se ha convertido en una parte fundamental del tratamiento de los pacientes que padecen cáncer de páncreas localmente avanzado que no pueden curarse mediante cirugía.

Pero, en la mayoría de los pacientes, las dosis típicas de radiación no bastan para lograr una respuesta significativa. Investigadores de The University of Texas MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) y Moffitt Cancer Center (Tampa, Florida) están probando un nuevo enfoque que combina medicamentos sensibilizadores con radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). La SBRT, también conocida como radioterapia ablativa estereotáctica (SABR), utiliza un haz de radiación mucho más focalizado, administrado en menos tiempo, generalmente cinco días en comparación con varias semanas de radioterapia tradicional.

Esta tecnología permite a los médicos reducir el tamaño de los tumores con mayor eficacia y lograr respuestas más significativas sin dañar el tejido circundante sano. La SBRT también ha permitido que más pacientes se sometan a cirugía. El tratamiento tiene efectos secundarios, y ha sido necesario reducirlos además de aumentar la toxicidad de la radiación contra el tumor.

Un medicamento a prueba

Se espera que un medicamento llamado avasopasem manganeso sea eficaz para reducir los efectos secundarios al tiempo que aumenta la capacidad de la radiación para atacar el tumor. El avasopasem, que pertenece a una clase de medicamentos conocidos como miméticos de la enzima superóxido dismutasa, está diseñado para transformar los radicales superóxido producidos por la radioterapia (responsables de dañar el tejido normal cerca del sitio de radiación) en peróxido de hidrógeno, más tóxico para los tumores que para el tejido sano.

Si resulta eficaz, el medicamento podría aliviar algunos de los efectos secundarios de la radioterapia y, al mismo tiempo, podría aumentar la toxicidad de la radioterapia para el tumor y posiblemente disminuir la dosis de radiación necesaria para que haya una reducción significativa del tumor.

Los primeros estudios sugieren una sinergia adicional entre la SBRT y el avasopasem. Cuando se administraron dosis más altas de radiación, el medicamento aumentó la capacidad de las células sanas para hacer frente al peróxido de hidrógeno, al tiempo que aumentó su acumulación en las células cancerosas.

Resultados iniciales

Los resultados de un estudio de fase Ib/II de la terapia combinada se publicaron a principios de este año en The Lancet Oncology.

El ya fallecido Cullen Taniguchi, M.D., Ph.D., profesor asociado de Oncología Radioterápica Gastrointestinal en MD Anderson y Sarah Hoffe, M.D., jefa del servicio de Oncología Radioterápica Gastrointestinal en Moffitt, dirigieron el ensayo que incluyó a 42 pacientes elegibles de seis centros en EE. UU., con enfermedad resecable limítrofe o localmente avanzada, que habían recibido al menos tres meses de quimioterapia.

Los participantes fueron asignados de manera aleatoria para recibir 90 mg de avasopasem intravenoso o placebo directamente antes de cada fracción de SBRT.

El objetivo principal del ensayo clínico era identificar la dosis óptima de SBRT con avasopasem o placebo, así como cualquier toxicidad relacionada. Pero también se encontró que la combinación de SBRT y avasopasem producía una mayor supervivencia sin progresión (12.4 meses en el grupo de la combinación frente a 3.4 meses en el grupo que recibió placebo) y una mayor tasa de respuesta general (88 % en el grupo de tratamiento y 67 % en el grupo de placebo).

En el grupo de avasopasem, ocho de cada 10 pacientes (80 %) mostraron una respuesta de eficacia a 50 Gy (Gray, abreviado como Gy, es la unidad de medida de la dosis de radiación), y los seis pacientes (100 %) mostraron una respuesta a 55 Gy. Por el contrario, en el grupo de placebo, tres de cada seis pacientes (50 %) mostraron una respuesta a 50 Gy, y siete de cada 10 pacientes (70 %) mostraron una respuesta a 55 Gy.

Además, cinco de los 24 pacientes (21 %) del grupo de avasopasem pudieron someterse posteriormente a una resección quirúrgica completa, mientras que solo uno de los 18 pacientes (6 %) del grupo de placebo pudo hacerlo.

No se observaron toxicidades limitantes de la dosis ni eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado tres o superior en ninguno de los dos grupos. Los eventos adversos de cualquier grado relacionados con el tratamiento fueron similares, con un 83 % en el grupo de tratamiento y un 89 % en el grupo de placebo.

Siguientes pasos

Los resultados del estudio de fase Ib/II condujeron a un ensayo clínico ampliado de fase II de un mimético selectivo de la dismutasa actualizado, el rucosopasem, que se formuló para permitir infusiones más rápidas.

Recientemente, la farmacéutica Galera Therapeutics cerró el ensayo clínico GRECO-2. Los pacientes reclutados que recibieron tratamiento como parte del ensayo antes de su cierre seguirán recibiendo seguimiento, pero no está claro cuándo podrían estar disponibles los datos de los resultados.

“Desde mi punto de vista, se trata de un enfoque prometedor. Tengo pacientes que fueron tratados en el ensayo a los que les va fantásticamente. Los resultados del ensayo piloto publicado recientemente parecen buenos, y esperamos poder decir con mayor certeza si se trata de una buena opción cuando dispongamos de más datos de GRECO-2”, afirma Todd A. Aguilera, M.D., Ph.D., del Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center, e investigador principal del Aguilera Lab, en UT Southwestern Medical Center (Dallas, Texas). Fue jefe de centro del ensayo y coautor del estudio de The Lancet.

Los ensayos de Galera incluyeron algunas de las dosis más altas de radiación jamás administradas a pacientes con cáncer de páncreas. Los prometedores resultados de otros ensayos, como el de radioterapia adaptativa en mesa guiada por RM estereotáctica (SMART) para el cáncer de páncreas localmente avanzado y extirpable quirúrgicamente, han renovado las esperanzas en el uso de la radioterapia con escalada de dosis, añade Aguilera.

Otras vías de estudio en el futuro incluyen comprobar si estas terapias también deberían administrarse antes de la cirugía (neoadyuvante) para aquellos pacientes con tumores extirpables quirúrgicamente, o como tratamiento para eliminar las células cancerosas restantes después del tratamiento inicial para el cáncer metastásico limitado que puede permanecer en unos pocos sitios distantes (enfermedad oligometastásica).

Aguilera dirigió un estudio para determinar si la radioterapia ablativa en el cáncer de páncreas oligometastásico podía ayudar a retrasar la aparición de cinco o más metástasis nuevas, limitar la necesidad de quimioterapia y mejorar los resultados. En los pacientes con cáncer de páncreas oligometastásico, la SABR se realizó en todos los sitios metastásicos activos. Los resultados fueron prometedores y Aguilera espera ampliar el estudio a un ensayo nacional.