Radioterapia guiada por Resonancia magnética: una nueva opción para el tratamiento del cáncer de páncreas

Cualquiera que haya jugado Operation (Operación) sabe lo difícil que es sacar piezas de los pequeños espacios sin activar el timbre por haber tocado la sensible área circundante.

Ahora imagine hacerlo con rayos invisibles de alta potencia en lugar de pinzas. Y con los ojos tapados.

Por mucho tiempo, el cáncer de páncreas ha sido un desafío para los oncólogos radiólogos, que apenas pueden ver el órgano tan oculto, y mucho menos administrar dosis suficientes de radiación sin causar daños colaterales a los delicados órganos circundantes.

Se está probando una nueva terapia en varios lugares de Estados Unidos. Esta terapia podría finalmente hacer que la radiación sea una opción viable para personas con cáncer de páncreas localmente avanzado. Los resultados iniciales muestran un potencial prometedor para mejorar los índices de supervivencia.

El ensayo SMART

Una nueva tecnología aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) en los últimos dos años combina técnicas de imágenes con la administración de alta precisión de tratamiento, lo que permite a los médicos ver la zona de tratamiento con resonancia magnética (RM) en tiempo real. Los médicos pueden entonces administrar simultáneamente radiación de precisión y proteger mejor el tejido sano circundante.

Durante la radioterapia, es natural que un tumor cambie, o que los órganos del cuerpo se muevan o cambien de forma, incluso durante la respiración normal. Dado que las imágenes de RM muestran los órganos y las estructuras corporales en tiempo real, el nuevo sistema les permite a los médicos y físicos modificar la posición y la dosis de radiación para adaptarlas a los cambios en la anatomía del paciente.

“Es un enorme avance”, dice el Dr. Parag Parikh, quien adoptó temprano el tratamiento mientras trabajaba en Washington University (St. Louis, Missouri). “El resultado es un tratamiento diseñado exclusivamente para cada paciente. Este es un tratamiento de radiación personalizado óptimo”.

Parikh ahora dirige el programa de Oncología Radioterápica gastrointestinal en Henry Ford Cancer Institute en Detroit, Michigan; ha inscrito a los primeros pacientes en un nuevo ensayo llamado Stereotactic MRI-guided On-table Adaptive Radiation Therapy (SMART) que durará cinco años.

Los investigadores en los sitios que cuentan con esta tecnología, como UCLA (Los Ángeles), Washington University, University of Miami, Miami Baptist University of Wisconsin y Weill Cornell Medicine (Nueva York), inscribirán a 133 pacientes con cáncer de páncreas resecable limítrofe o localmente avanzado inoperable.

“Este es el más grande estudio abierto con radioterapia para esta enfermedad, y el único con radiación ablativa para destruir el tumor”, dijo Parikh.

Los participantes recibirán cinco tratamientos con dosis totales equivalentes a las usadas para tratar el cáncer de pulmón y el cáncer cervical, pero de casi el doble de lo que normalmente se administra en el abdomen.

El tratamiento se administra todos los días o cada dos días por no más de dos semanas, así que se puede completar en menos de la mitad del tiempo. Esto es en comparación con el tratamiento de radiación convencional que dura cinco semanas. Parikh espera que esto lo hará más accesible para personas que tienen que viajar a un centro de tratamiento que cuenta con el equipo. La menor duración significa que los pacientes pueden someterse más pronto a tratamientos suplementarios como quimioterapia o cirugía, lo cual puede mejorar aún más los resultados.

Según Parikh, la popularidad de la tecnología, que fue presentada por primera vez en Washington University en 2014, está aumentando, y ahora hay entre 20 y 25 máquinas en todo el mundo.

Con un precio de casi el doble del de los aceleradores lineales tradicionales, las máquinas de radiación guiada con RM son caras, pero no exorbitantemente. Parikh confía en que la adopción de la tecnología continuará aumentando a medida que surge más evidencia clínica de sus beneficios terapéuticos. Parikh, que tiene un puesto en un grupo especial de cáncer de páncreas en National Cancer Institute (NCI), dice que los resultados del ensayo SMART podrían influir en las prácticas en el futuro.

Un posible dificultad para algunos pacientes es la claustrofobia. A menudo, los pacientes tienen que pasar una hora o más dentro del espacio reducido de la máquina de RM. Parikh dijo que el equipo de atención médica en su centro toma medidas adicionales, como medicamentos para el dolor y las náuseas, para que los pacientes estén cómodos. Al prestar tanta atención al estado del estómago de los pacientes, estas medidas con frecuencia tienen el beneficio agregado de reducir algunos de los efectos secundarios, añadió.

Radioterapia guiada por RM en acción

En Weill Cornell Medicine los pacientes tienen un papel activo en su tratamiento, y esto ha sido un gran beneficio adicional para el Dr. John Ng, profesor adjunto de Oncología Radioterápica. “Lo poderoso de esta tecnología es que es muy visual”, dijo Ng. “Permitimos que los pacientes vean videos de su páncreas, estómago e intestinos en acción y cómo la respiración puede afectar el movimiento. Se les iluminan los ojos cuando se dan cuenta de lo que está pasando dentro de su abdomen”.

Los pacientes también trabajan con un equipo de médicos, físicos, dosimetristas y terapeutas para guiar y controlar la respiración para que los tumores estén en un punto estable y correcto mientras se administra la radiación.

Parikh y Ng dijeron que el tratamiento fue muy bien tolerado por los pacientes tratados hasta el momento, en muchos casos con menos toxicidad que con dosis de radiación prolongadas y más bajas. Los resultados iniciales también han sido alentadores: excelentes perfiles de seguridad, medianas de supervivencia más prolongadas (casi el doble, de 14.8 meses a 27.8 meses en un estudio retrospectivo de 42 pacientes con tumores inoperables) y algunas estelares historias de éxito.

Ng ha tratado a 15 pacientes con cáncer de páncreas desde que comenzó la terapia en mayo de 2018. Uno de ellos no pudo operarse al principio debido al tamaño y la ubicación del cáncer. Después de la radioterapia guiada por RM, el tumor se redujo de 3 cm a apenas 3 mm.

Como físico y científico, Ng también está entusiasmado por las oportunidades que la tecnología puede presentar para la investigación del cáncer. Las imágenes recolectadas pueden brindar información biológica y funcional sobre el tumor y cómo el tumor cambia durante el tratamiento de radiación. Tiene la capacidad de mostrar en qué lugar el tumor es metabólicamente activo, por ejemplo, o qué tipos de tumor pueden ser inmunogénicos.

Ng quiere ver cómo los pacientes con ciertas mutaciones tumorales y biomarcadores genéticos responden al nuevo tratamiento, y si la radiación se puede usar en combinación con otros medicamentos como los inhibidores de PARP o la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control para aumentar su eficacia. Está estudiando el “efecto abscopal”, que consiste en que la radioterapia localizada a veces produce reacciones fuera del área tratada, como una reducción de tumores metastásicos en otros sitios del cuerpo. Sus colegas en Weill Cornell Medicine, como la Dra. Silvia C. Formenti y la Dra. Sandra Demaria, han demostrado estos efectos en pacientes con cáncer de mama. Ng espera que los enfermos con cáncer de páncreas reaccionen así, con un efecto similar al de una vacuna in situ.

“Debemos hacer todo lo que podamos para mejorar las opciones de tratamiento para pacientes con cáncer de páncreas”, dijo Ng. “Hasta ahora, los resultados de la radioterapia son como llegar a primera base cuando lo que necesitamos es un jonrón. Esperamos que esta tecnología ayude a conseguir algunos jonrones”.