Nuevos datos respaldan el régimen de quimiorradiación prequirúrgica para el cáncer de páncreas resecable limítrofe

La cirugía sigue siendo la única cura potencial para el cáncer de páncreas.

Para los pacientes con enfermedad resecable limítrofe, la reducción del estadio y del tamaño del tumor se vuelve particularmente importante. Los regímenes de tratamiento neoadyuvante de quimioterapia o radiación en general se administran con la esperanza de que se pueda realizar la cirugía y se eliminen las metástasis microscópicas distantes. Actualmente, no existe una guía sobre qué régimen neoadyuvante puede funcionar mejor para estos pacientes.

Nuevos datos sobre el estudio Alliance A021501 presentado en el Simposio de Cáncer GI de la ASCO de 2021 posiblemente ayudaron a responder esa pregunta. Pero también generaron algunas más.

De acuerdo con los resultados del estudio, un régimen de referencia para estos pacientes es la terapia neoadyuvante con FOLFIRINOX modificado (mFOLFIRINOX). Este régimen mejoró la supervivencia de los pacientes con enfermedad resecable limítrofe en relación con los datos históricos, explica el cirujano oncólogo Dr. Matthew Katz. Katz es el investigador principal del estudio Alliance A021501, parte de la Alliance for Clinical Trials in Oncology (Alianza para ensayos clínicos en oncología). Los pacientes de este estudio fueron asignados al azar para recibir ocho ciclos de FOLFIRINOX modificado o siete ciclos de FOLFIRINOX modificado y luego radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) antes de la pancreatectomía prevista. Los pacientes que recibieron quimioterapia sola tuvieron una tasa de supervivencia general a los 18 meses del 66.4 %. Los pacientes que recibieron quimioterapia y luego radiación tuvieron una tasa de supervivencia a los 18 meses del 47.3 %.

La radioterapia aún puede desempeñar una función

Aunque la quimioterapia con mFOLFIRINOX representa un régimen prequirúrgico de referencia para pacientes con cáncer de páncreas resecable limítrofe, no significa que la radiación no pueda tener una función potencial en el entorno prequirúrgico, dice Katz, jefe del Servicio de Cirugía Pancreática en The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston.

“La radiación no está condenada al fracaso”, explica. “El ensayo no fue diseñado para comparar directamente sus grupos de tratamiento. Pero sus resultados son vistos a través de la lente del sesgo preexistente y son deformados para ajustarse a ese sesgo. Algunas personas creen firmemente que la radiación prequirúrgica es beneficiosa y argumentan que los resultados de este ensayo son un artefacto de un mal diseño de ensayo. Por otro lado, quienes no creían en el valor de la radiación antes, ven en este estudio más respaldo para esa creencia”.

Ninguno de los puntos de vista es totalmente correcto. El cáncer de páncreas es notoriamente heterogéneo, lo que significa que el tumor de un paciente no es como el tumor de otro paciente, aunque tengan el mismo aspecto. “El problema es que estamos tratando de demostrar la utilidad de la radiación en una población de pacientes seleccionados solo sobre la base de una anatomía similar de los tumores primarios. La radiación probablemente ayude a ciertos pacientes, pero todavía no tenemos una idea clara de quiénes son esos pacientes. No parece ser útil con base anatómica únicamente”, agrega Katz. “Necesitamos marcadores clínicos de quiénes se beneficiarán de la radiación, y este estudio simplemente no fue diseñado para hacer eso. Tendremos que identificar este grupo de pacientes antes de que podamos razonablemente esperar un gran efecto sobre la supervivencia”.

Las pautas de la ASCO recomiendan terapia prequirúrgica para tumores de páncreas localizados con evidencia radiográfica de contacto significativo con los principales vasos sanguíneos mesentéricos. Son estos pacientes los que están en “alto riesgo de una operación con margen positivo y corta supervivencia” cuando la pancreatectomía se realiza sin tratamiento previo, dice Katz. “Pero el problema es: aunque a menudo administramos quimioterapia y radiación a estos pacientes con cáncer resecable limítrofe, el régimen óptimo en esta situación es controvertido”, continúa.

Sobre el estudio

Para reflejar mejor las diferencias en los patrones del ejercicio de la medicina, Alliance A021501 se diseñó con un régimen neoadyuvante que incluía radioterapia y otro que no, explica Katz.

Los pacientes sin progresión de la enfermedad después del tratamiento prequirúrgico se sometieron a una pancreatectomía seguida de cuatro ciclos de FOLFOX después de la cirugía.

De los 126 pacientes con adenocarcinoma pancreático resecable limítrofe que participaron en el estudio, 110 fueron asignados al azar a ocho ciclos de mFOLFIRINOX o siete ciclos de mFOLFIRINOX seguidos de cinco días de radiación hipofraccionada con SBRT o radioterapia guiada por imágenes. Se asignaron 16 pacientes adicionales a mFOLFIRINOX solo después de que se cerró el grupo de tratamiento con radiación en el primer análisis provisorio debido a que muy pocos pacientes pasaron a la pancreatectomía.

Los siguientes son algunos de los resultados:

• El grupo que recibió mFOLFIRINOX (A) tuvo una tasa de supervivencia general a los 18 meses del 66.4 %, una mediana de supervivencia general de 29.8 meses y una mediana de supervivencia sin eventos de 15 meses. Entre el 49 % de los pacientes que prosiguieron a la pancreatectomía después de la terapia neoadyuvante, la tasa de resección de márgenes libres de tumor (sin tumor macroscópico o microscópico) fue del 88 %, la tasa de respuesta patológica completa fue del 0 % y la tasa de supervivencia general a los 18 meses alcanzó el 93.1 %.
• A modo de comparación, el grupo que recibió mFOLFIRINOX-RT (B) arrojó una tasa de supervivencia general a los 18 meses del 47.3 %, una mediana de supervivencia general de 17.1 meses y una mediana de supervivencia libre de eventos de 10.2 meses. Entre el 35 % de los pacientes que se sometieron a una pancreatectomía después de la terapia neoadyuvante, la tasa de resección de márgenes libres de tumor (sin tumor macroscópico o microscópico) fue del 74 %, la tasa de respuesta patológica completa fue del 11 % y la tasa general a los 18 meses alcanzó el 78.9 %.

El mensaje principal

Katz enfatiza que “no hay ninguna duda de que el grupo B no tuvo éxito y que a los pacientes que recibieron quimioterapia (grupo A) les fue realmente bien”, agrega. Pero es importante pensar en la radiación en el contexto de otros estudios.

“La forma en que pienso sobre este estudio es: queríamos encontrar uno o más regímenes prequirúrgicos de base a los que luego pudiéramos agregar cosas novedosas, no comparar los regímenes directamente”, dice. “¿Es la quimioterapia un buen tratamiento de base? Sí. ¿Es la quimioterapia y luego la radiación un buen tratamiento de base? La respuesta es que todavía no lo sabemos. Cuando uno piensa en un gran grupo de pacientes seleccionados solo con base en el aspecto radiográfico de su tumor, parece que no. Pero sí creo que hay una población de pacientes con cáncer de páncreas localizado que se beneficiará de la radiación antes de la cirugía. No todos, pero tampoco todos se benefician de la cirugía”.

Katz dice que es imperativo realizar más ensayos para ayudar a determinar qué marcadores usar para seleccionar mejor a los pacientes que pueden beneficiarse tanto de la radiación como de la cirugía. “Necesitamos averiguar qué pacientes se benefician más del control local, y sabemos por los estudios que la radiación mejora el control local”, dice. Katz y sus colegas están proponiendo actualmente un estudio a través de Alliance para determinar mejor qué pacientes pueden beneficiarse de la terapia local.