Más información sobre el tratamiento neoadyuvante

El tratamiento convencional para el cáncer de páncreas resecable es cirugía seguida de quimioterapia adyuvante.

Pero alrededor de la mitad de los pacientes operados no puede recibir quimioterapia adyuvante debido a problemas postoperatorios. El pensamiento general con respecto al tratamiento neoadyuvante es que, en teoría, podría mejorar la probabilidad de márgenes quirúrgicos negativos, proporcionar un tratamiento temprano de la enfermedad sistémica, mostrar qué tan bien puede responder un paciente a la quimioterapia y posiblemente reducir el tamaño de un tumor, lo que facilitaría la cirugía.

Los dos regímenes de quimioterapia más usados como neoadyuvantes son FOLFIRINOX y gemcitabina más nab-paclitaxel (Abraxane). En general, se cree que FOLFIRINOX es de alguna manera más eficaz. Un nuevo estudio publicado en JAMA Surgery muestra que los tumores responden más cuando FOLFIRINOX se usa como tratamiento inicial para cáncer de páncreas localizado. Pero el estudio también muestra que la mediana de supervivencia global es prácticamente la misma con los dos regímenes.

“Estos resultados no nos sorprendieron mucho,” dice el investigador principal, Dr. Matthew Katz, jefe de cirugía pancreática y profesor asociado del departamento de oncología quirúrgica de The University of Texas MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas). “En general, pienso que se cree que FOLFIRINOX es el régimen más eficaz para la quimioterapia neoadyuvante, pero no se lo ha comparado directamente con gemcitabina más nab-paclitaxel en un entorno clínico.

“El objetivo de nuestro estudio fue evaluar tanto la respuesta radiográfica como la supervivencia. Nuestros datos muestran que FOLFIRINOX se asoció con tasas más altas de respuesta radiográfica, y los pacientes se sometieron a pancreatectomía con más frecuencia después del tratamiento con FOLFIRINOX que con gemcitabina más nab-paclitaxel. Pero la supervivencia global para ambas cohortes fue definitivamente similar”.

Sobre el estudio

En el estudio retrospectivo, Katz y sus colegas estudiaron a 485 pacientes consecutivos diagnosticados entre enero de 2010 y diciembre de 2017 en MD Anderson que recibieron al menos tres ciclos de FOLFIRINOX o gemcitabina más nab-paclitaxel como tratamiento de primera línea. La mediana de seguimiento fue de 33 meses. En total, el 37 % de los pacientes tenía tumores resecables, el 28 % tenía enfermedad resecable limítrofe y el 35 % tenía tumores pancreáticos localmente avanzados.

Para el análisis, los investigadores utilizaron una técnica estadística llamada puntuación de propensión, usada a menudo por científicos para analizar datos retrospectivos. Esta puntuación pondera dos grupos no equivalentes en cuanto a las características observadas para eliminar cualquier sesgo. Eso se hace pareando a los participantes del estudio en grupos de comparación según sus puntuaciones de propensión, entre otras técnicas. Este tipo de análisis estadístico proporciona una distribución más uniforme de las características de los pacientes en el análisis de datos final.

Según los resultados del estudio:

• En un análisis con apareamiento por puntuación de propensión que incluyó a 140 pacientes en cada grupo, los pacientes del grupo de FOLFIRINOX tenían más probabilidad de recibir tratamiento inmediato con quimiorradiación.
• Además, era más probable que esos pacientes se sometieran a pancreatectomía.
• No hubo diferencias significativas en la reducción del volumen tumoral, la reducción del estadio tumoral ni el cambio en CA19-9 (CA19-9 es una proteína. Un nivel alto de CA 19–9 puede indicar ciertos tipos de cáncer, incluyendo el de páncreas).
• El grupo de FOLFIRINOX tuvo una tasa de respuesta radiográfica más alta —19% en comparación con 6%.
• A pesar del aumento en la tasa de respuesta, la mediana de supervivencia global para todos los pacientes no fue significativamente diferente entre los dos grupos. La mediana de supervivencia global fue de 21 meses con FOLFIRINOX frente a 20 meses con gemcitabina más nab-paclitaxel, incluida una mediana de supervivencia global de 48 meses frente a una no alcanzada en individuos sometidos a resección.

“Nuestros resultados de supervivencia concuerdan con los resultados del ensayo SWOG S1505” presentados en el Programa científico virtual ASCO20, dice Katz. En ese ensayo, los resultados demostraron que FOLFIRINOX modificado no era mejor que un régimen de gemcitabina/nab-paclitaxel. Ninguno de los dos mejoró la supervivencia a dos años con respecto a las tasas históricas.

Gran parte de la convicción de que FOLFIRINOX es la opción preferida como neoadyuvante es que es una superestrella como adyuvante. Por ejemplo, FOLFIRINOX modificado proporcionó a los pacientes un aumento de 20 meses en la mediana de supervivencia global en comparación con gemcitabina, según los resultados del ensayo PRODIGE 24 Trial. El aumento de la mediana de supervivencia global de 35 meses con gemcitabina a un poco más de 54 meses con FOLFIRINOX representa una reducción del 36% en el riesgo de muerte para pacientes asignados al régimen de FOLFIRINOX, según el estudio publicado en New England Journal of Medicine.

Un problema con FOLFIRINOX es que es un régimen difícil, con reacciones adversas potencialmente graves. “Lo que concluyo de nuestro estudio y el estudio SWOG S1505 es que si un paciente llega a la consulta con cáncer localizado, y el paciente es robusto y desea una quimioterapia más agresiva, considere la posibilidad de tratarlo con FOLFIRINOX”, dice Katz. “Pero si no se prevé que el paciente tolerará el tratamiento con FOLFIRINOX, este régimen no debe utilizarse para intentar equivocadamente ‘tratar de manera más agresiva’”.

“Los datos sugieren que un tratmiento tratamiento apropiado puede incluir cualquiera de los regímenes. Si bien es completamente razonable tratar a los pacientes con FOLFIRINOX si se espera que lo toleren bien, a los que tienen baja probabilidad de tolerarlo hay que tratarlos con gemcitabina y Abraxane”.