Falta de diversidad en los ensayos sobre cáncer de páncreas

No es ningún secreto que hay una preocupante falta de diversidad entre los participantes de los ensayos clínicos de cáncer.

Los ensayos sobre cáncer de páncreas no son la excepción. Un estudio reciente seleccionado para una presentación en la conferencia anual Digestive Disease Week 2021 (semana de enfermedades digestivas 2021) muestra con claridad la magnitud del problema.

Los investigadores analizaron datos de 8429 participantes de 207 ensayos clínicos en los EE. UU. de tratamientos para adenocarcinoma ductal de páncreas en ClinicalTrials.gov, el registro nacional de datos de ensayos clínicos. Se informó el sexo en el 99 % de los ensayos, mientras que la raza y la etnia se informaron en el 49.3 % y 34.7 %, respectivamente. En total, el 54.8 % de los participantes de los ensayos eran hombres y el 45.2 % mujeres.

Los datos muestran una baja representación de minorías:

• Los pacientes de raza negra representaban el 8.2 % de los participantes de los ensayos, pero el 12.4 % de los casos
• Los pacientes hispanos representaban el 6 % de los participantes de los ensayos, pero el 8.5 % de los casos
• Los pacientes asiáticos o isleños del Pacífico representaban el 2.4 % de los participantes de los ensayos pero el 3.3 % de los pacientes
• Los pacientes aborígenes de América del Norte y nativos de Alaska representaban el 0.3 % de los participantes de los ensayos en comparación con el 0.4 % de los casos

Por otro lado, los pacientes de raza blanca estaban sobrerrepresentados y constituían el 84.7 % del total de participantes en los ensayos pero el 82.3 % del total de casos de cáncer de páncreas en los Estados Unidos.

“Sabíamos que había un problema y que iba a haber disparidades, pero cuando vimos las cifras nos sorprendimos un poco. Cualquier persona que no sea blanca está poco representada en estos ensayos”, afirma la investigadora principal, la doctora Kelly Herremans, residente de cirugía general y becaria de investigación en oncología quirúrgica de University of Florida, Gainesville, quien presentó el resumen “Trials and tribulations: Diversity and inclusion in pancreatic ductal adenocarcinoma clinical trials” (Pruebas y tribulaciones: Diversidad e inclusión en ensayos clínicos de adenocarcinoma ductal de páncreas).

La hipótesis del estudio surgió de las observaciones en la práctica clínica. “Como oncólogo quirúrgico que concentra su práctica académica y clínica en el cáncer de páncreas, veía que la mayoría de las personas que entraban por la puerta eran blancas, mientras que el cáncer de páncreas afecta a los estadounidenses de raza negra de manera desproporcionada”, explica el oncólogo quirúrgico, Jose Trevino, Presidente de la División de Oncología Quirúrgica (Division of Surgical Oncology) en VCU School of Medicine y jefe de cirugía en VCU Massey Cancer Center, Virginia Commonwealth University, Richmond.

Trevino admite que este escenario contradictorio generó muchas preguntas. “Empecé a preguntarme si esto era resultado de la realidad socioeconómica, la falta de transporte o el hecho de que las minorías no siempre confían en el sistema de salud”, señala. La investigación de Trevino se enfoca en la biología del cáncer de páncreas, el microambiente tumoral, la caquexia causada por el cáncer y las nuevas terapias y su relación con la equidad en salud relativa a cáncer de páncreas. “Las cifras revelan marcada disparidad en el reclutamiento”.

Preguntas difíciles

La falta de diversidad en los ensayos clínicos suele atribuirse a la reticencia a participar debido a injusticias históricas como el tristemente célebre estudio sobre sífilis del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos en Tuskegee de 1932, que dejó sin tratar a hombres de raza negra por muchos años para estudiar el efecto a largo plazo de la sífilis. Pero las investigaciones han demostrado que los pacientes afroamericanos están tan dispuestos como los blancos a participar en un ensayo clínico, afirma Herremans. Además, los afroamericanos padecen de cáncer de páncreas con más frecuencia, se diagnostican más jóvenes y mueren antes, agrega.

Esto, por supuesto, lleva a la pregunta: ¿por qué entonces hay una representación tan baja?

El equipo de investigación está tratando de responder a esa pregunta. “Es claro que intervienen muchos factores”, explica Herremans. “Pero una de las razones puede ser el hecho de que hay tan pocos oncólogos de raza negra o hispánicos, por ejemplo, lo que puede influir en los patrones de derivación”.

Es posible que el racismo sistémico, los sesgos de los proveedores en el reclutamiento y los criterios de inclusión del estudio sean otros motivos preocupantes de la falta de inscripción de minorías. Esos sesgos pueden crear trabas para la inscripción, como el rechazo de pacientes obesos o diabéticos, que son más comunes en poblaciones minoritarias.

“Como médicos que tratamos a enfermos de cáncer todos los días, tenemos que empezar a examinarnos a nosotros mismos” dice Trevino. “Yo soy cirujano. La Dra. Herremans es cirujana. Si algo sale mal en el quirófano, la primera persona a la que miramos es a nosotros mismos y nos preguntamos ¿qué hicimos mal? No culpamos a las herramientas o al sistema porque no podemos descartar la posibilidad de que nosotros nos hayamos equivocado.

“De forma que si lo pensamos así, debemos preguntarnos por qué la inscripción es tan baja”.

Debido a las mayores tasas de diabetes y enfermedades cardíacas entre las minorías, los pacientes a menudo no cumplen los requisitos para participar en los ensayos, explica Trevino. “Muchos ensayos están diseñados para los pacientes de cáncer de páncreas más saludables. Eso excluye de inmediato a muchos participantes de minorías, lo cual no tiene sentido”.

Tanto Trevino como Herremans admiten que algunas de las preguntas que harán en su investigación pueden ser incómodas. “Vamos a hacer preguntas difíciles y hacer incursiones en áreas en que la gente se ha mantenido al margen. De esta manera esperamos encontrar formas de satisfacer mejor las necesidades de todos los enfermos de cáncer”, afirma Trevino. “Así cambian las cosas”.

Por qué la diversidad importa

Los ensayos clínicos son la base de la aprobación de todo nuevo fármaco quimioterapéutico contra el cáncer. Sin diversidad demográfica entre los participantes de los ensayos, los investigadores no entienden bien cómo funciona el medicamento en diferentes poblaciones.

Muchas variables, como la edad, el sexo y la etnia, entre otras, pueden afectar cómo una persona reacciona a un medicamento. Por ejemplo, un estudio de 2014 publicado en la revista Clinical Pharmacology & Therapeutics descubrió marcadas diferencias en cuanto a la reacción de las distintas etnias a cerca del 20 % de los medicamentos aprobados entre 2008 y 2013.

Esto se debe a la biología del tumor. “Lo que sí sabemos es que los enfermos de descendencia africana tienen diferentes tasas de mutaciones tanto somáticas como germinales en comparación con otros subgrupos”, explica Herremans. “Estos pacientes reaccionarán de manera diferente a los tratamientos”.

“Estoy terminando mis estudios de subespecialización en medicina de precisión, y la mayor parte del tema es cómo la biología del paciente afecta al tratamiento. Todas las personas son únicas. Las personas de distintas ascendencias pueden metabolizar sustancias de forma diferente según sus enzimas. Por lo tanto, tiene que haber una representación adecuada de las diferentes razas y etnias en los ensayos clínicos, porque sin eso no sabemos cómo va a funcionar ese medicamento en todos los pacientes”.

Ambos investigadores tienen la esperanza de que el cambio se producirá más pronto que tarde. “Hay reglamentos que se supone que ayudarán a solucionar este problema, y todo el mundo habla del tema. Creo que es hora de que todos trabajemos juntos, avancemos y hagamos los cambios necesarios”, señala Herremans.

La medicina de precisión también será revolucionaria. “Soy mexicano, pero eso significa que probablemente soy una mezcla de ascendencia portuguesa, española e indígena americana”, afirma Trevino. “Todos somos una mezcla de algo. Lo ideal es que llegue el día en que las terapias se basen en la genómica de cada paciente. No estamos ahi todavía, pero cuando estemos, será un día maravilloso”.