Diseño de ensayo de plataforma apunta a obtener información de manera rápida y eficiente

No hay dudas de que los ensayos aleatorizados, de doble ciego, de fase II y de fase III han contribuido a los avances en la atención de los pacientes con cáncer.

Pero estos ensayos exigen un trabajo intensivo, a menudo son costosos y requieren mucho tiempo para determinar si un nuevo enfoque es mejor que el tratamiento convencional actual.

A medida que los científicos comprenden mejor la compleja biología del cáncer de páncreas, lo que queda muy claro es que la enfermedad no es homogénea. Dicho de otra manera, el tumor de cada persona es diferente. Este hallazgo por sí solo ha llevado a una inversión significativa de tiempo de investigación en la medicina personalizada, para adaptar los tratamientos a cada persona. Es fundamental encontrar más rápidamente estos tratamientos para una enfermedad tan mortal como el cáncer de páncreas, y el ensayo aleatorizado, extenso, puede no ser la mejor estrategia en algunos casos.

Es por esta razón que el denominado ensayo clínico de plataforma adaptativa está emergiendo como una posible alternativa al ensayo clínico aleatorizado. Este enfoque para los ensayos es fiel a su nombre y básicamente permite a los investigadores adoptar un enfoque más flexible. Esta flexibilidad permite hacer más ajustes planeados al protocolo del ensayo sobre la base de datos provisionales. Esto, por sí solo, implica ensayos más cortos con menos pacientes. El resultado: pruebas más rápidas de la eficacia de posibles tratamientos y una identificación más rápida de una población de pacientes que pueden beneficiarse o no de dichos tratamientos.

“Prometimos avances en cáncer de páncreas, pero no podemos seguir haciendo lo mismo si queremos cumplir esa promesa y lograr avances más significativos y oportunos” dice el Dr. Eugene Koay, Ph.D., profesor adjunto de oncología radioterápica en University of Texas MD Anderson Cancer Center (Houston). “No hemos progresado suficientemente rápido ni en la enfermedad en estadio temprano ni en la enfermedad en estadio avanzado”.

Koay dirige un ensayo de plataforma llamado PIONEER-Panc, patrocinado por MD Anderson a través de su programa Moon Shots Program. “Cuando conceptualizamos PIONEER-Panc por primera vez, queríamos asegurarnos de que obtendríamos respuestas más rápido, podríamos personalizar los tratamientos y con suerte ofrecer mejores alternativas a nuestros pacientes”, explica Koay, que es además un miembro asistente del Departamento de Nanomedicina (Department of Nanomedicine) de Houston Methodist Research Institute.

Información sobre PIONEER-Panc

Este ensayo de plataforma de fase II puede comparar varios grupos experimentales con un grupo de control con tratamiento convencional para cáncer de páncreas. En este estudio también se incluyen muchos estudios correlativos de tejido, sangre e imagenología para obtener información sobre la biología de la enfermedad y adaptar más los tratamientos.

Se separa a los pacientes en tres grupos: enfermedad resecable, resecable limítrofe y localmente avanzada. Luego, se divide cada grupo en estadios según antecedentes de tratamiento, por ejemplo, sin tratamiento o con tratamiento previo.

Con este diseño, cada cohorte tiene un grupo de control, pero puede tener uno o más grupos experimentales simultáneamente. En cada cohorte se aplican reglas de aleatorización adaptativa y se asigna a los pacientes al azar a un grupo experimental o al grupo de control. Una de las mayores eficiencias de un ensayo como este es que a los grupos experimentales de cada cohorte se los compara solo con el grupo de control específico aplicable de la cohorte. Se pueden agregar grupos experimentales independientemente a una o más cohortes durante el estudio. En un sistema más tradicional, todos los tratamientos experimentales requerirían su propio grupo de control.

“En el ensayo de plataforma, se pueden agregar grupos experimentales a lo largo del tiempo y a la vez mantener el mismo grupo de control”, explica Koay. “Así, siempre se tendrá el comparador del grupo de control, sin tener que replicar el grupo de control cada vez que se evalúa un nuevo tratamiento experimental”.

“Si el tratamiento convencional cambia durante el transcurso del ensayo, podremos hacer modificaciones al grupo de control y continuar usando esta plataforma”, manifiesta Koay.

Se cubre una necesidad no satisfecha

La mayoría de los ensayos experimentales sobre cáncer de páncreas se hacen para pacientes con enfermedad en estadio avanzado —la mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico—. Por eso, diseñar un ensayo adaptativo para una cohorte más pequeña de pacientes, aquellos que se encuentran en un estadio más temprano de la enfermedad, es una necesidad no satisfecha. “La verdad es que no hay tantos pacientes con diagnóstico en un estadio más temprano, por lo que resulta muy difícil llevar a cabo un ensayo como este”, agrega Koay. “Necesitamos más información sobre cómo ayudar más a estos pacientes, ya que, aun con cirugía, la mortalidad es alta”.

El primer criterio de valoración primario de este estudio es la tasa de respuesta patológica principal (MPR). El segundo criterio de valoración primario es la tasa de control de la enfermedad (DCR); es decir, la proporción de pacientes sin progresión del cáncer. “Nosotros y otros hemos demostrado que la tasa de respuesta patológica es un muy buen factor pronóstico de la supervivencia general en el cáncer de páncreas”, afirma Koay. “Además, la información de la tasa de respuesta se puede obtener relativamente rápido, a diferencia de la información de supervivencia general o de la supervivencia sin progresión, en donde se tiene que seguir al paciente hasta que el cáncer regresa”.

Personalizar la atención

Al igual que en todos los ensayos clínicos, el ensayo de plataforma da a los pacientes acceso a nuevas opciones que de otra forma no tendrían a su disposición. Esto es así especialmente para enfermos con cáncer de páncreas en estadio más temprano. “La mayoría de los medicamentos experimentales solo se dan a los pacientes con enfermedad en estadio más avanzado, porque existen más ensayos y hay más personas con diagnóstico en dicho estadio”, explica Koay. “Entonces, hay un 20 a 30 por ciento de pacientes con enfermedad en estadio más temprano que no tienen acceso a estos tipos de medicamentos. Y eso tiene que cambiar.

“Los medicamentos que se usan en este ensayo ya habrán demostrado ser seguros, por lo que no debería haber muchos problemas en ese sentido. Con certeza recibiremos una señal de seguridad, pero también una señal si se produce algún efecto que sea beneficioso para los pacientes. Eso es lo que realmente queremos”.

Koay tiene esperanza y entusiasmo.

“Estoy absolutamente entusiasmado por varias razones”, dice. “Creo que realmente vamos a ser los primeros en llevar a cabo un ensayo como este. Estar a la vanguardia y mostrar los beneficios de un diseño de ensayo de plataforma es importante. Pero lo que más me entusiasma es todas las personas a las que podremos ayudar”.

Aunque ha habido avances importantes en el área de cáncer de páncreas, esos avances han sido graduales, agrega.

“Con frecuencia me siento desolado cuando veo a los pacientes en la clínica” añade Koay. Queremos generar cambios importantes en el campo y hemos progresado un poco en lo que respecta a la supervivencia a cinco años. Pero consideremos el tratamiento con FOLFIRINOX modificado, el cual ha resultado muy beneficioso para algunos pacientes. Lamentablemente, no es adecuado para todos y no funciona para todas las personas. Ningún tratamiento puede ser eficaz para todos los pacientes y por eso esta enfermedad y estos pacientes necesitan más y mejores opciones personalizadas. En esta enfermedad no hay una solución que funcione para todos.

“Con suerte, podremos encontrar nuevas y mejores opciones mediante este ensayo”.