Nuevo estudio muestra el beneficio de la quimioterapia después de la cirugía

La cirugía, junto con la quimioterapia, es el tratamiento de elección para los pacientes con cáncer de páncreas con tumores que pueden extirparse mediante cirugía. Esta combinación ofrece la mejor oportunidad de curación.

Pero no fue hasta la década de 1990 que la terapia adyuvante (tratamiento administrado después de la cirugía del cáncer de páncreas) se convirtió en rutina. La quimioterapia administrada antes de la cirugía (terapia neoadyuvante) se ha vuelto una práctica común recientemente. Y esto sucedió solo después de que numerosos estudios demostraran los beneficios de este enfoque, sobre todo para el cáncer de páncreas (tumores de mayor tamaño) localmente avanzado y resecable limítrofe (extirpable mediante cirugía).

En la actualidad, determinados pacientes pueden recibir quimioterapia neoadyuvante y luego cirugía, seguida de un ciclo de quimioterapia adyuvante. Si se tiene en cuenta que es posible que algunos pacientes no puedan soportar los rigores de más tratamientos después de la cirugía, una pregunta que los investigadores querían responder era si la terapia adyuvante es incluso necesaria si un paciente ha recibido quimioterapia neoadyuvante y cirugía.

La respuesta, según un gran estudio retrospectivo reciente publicado en JAMA Oncology, es un sí en ciertas circunstancias: los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante sobrevivieron unos cinco meses más que los que no la recibieron, explica el investigador principal, el Dr. Marco Del Chiaro, jefe de la división de oncología quirúrgica en University of Colorado Cancer Center del University of Colorado Anschutz Medical Campus, en Aurora.

Aunque el estudio es retrospectivo y “… no es la respuesta final”, sí proporciona buenos datos sugestivos de que aquellos pacientes que pueden tolerar la terapia adyuvante después de la cirugía “… probablemente deberían recibirla”, dice Del Chiaro. “Me guío mucho por los datos, y hay una gran ventaja en analizar una cohorte numerosa de pacientes, aunque los datos retrospectivos estén un poco sesgados. Este estudio podría ser muy útil para ayudar a médicos y pacientes a tomar algunas decisiones”.

Pero Del Chiaro, quien es reconocido internacionalmente como líder en el tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas localmente avanzado y resecable limítrofe y en el diagnóstico y tratamiento de lesiones pancreáticas, dice que las preferencias del paciente y su estado general son componentes esenciales para tomar esa decisión. “Si un paciente es muy frágil, muy anciano o es una persona que preferiría no recibir más quimioterapia, debemos tener en cuenta esas situaciones”.

Sobre el estudio

Mediante el uso de la Base de Datos Nacional del Cáncer, Del Chiaro y su equipo identificaron a 1132 pacientes con adenocarcinoma ductal de páncreas tratados con quimioterapia neoadyuvante con múltiples fármacos y cirugía. De ellos, 492 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante y 640 no la recibieron.

Después de un pareamiento por puntaje de propensión teniendo en cuenta características demográficas y determinadas características patológicas, quedaron 444 pacientes en cada grupo. La supervivencia general fue de 26.6 meses entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante frente a 21.2 meses para los que no la recibieron. La quimioterapia adyuvante también se asoció a una supervivencia general considerablemente mejor en pacientes con cualquier categoría N patológica (referida al estado de los ganglios linfáticos), así como al estado de los márgenes R0-R2 (referido al cáncer que se encuentra en los bordes de la extirpación del tumor). También se asoció una supervivencia general notablemente mejor a los menores de 75 años, los que tenían una categoría T patológica de ypT3 o mayor (en referencia al tamaño del tumor primario y a si ha invadido el tejido cercano) y los que tenían tumores poco diferenciados o moderadamente diferenciados.

“Lo que todo esto sugiere es que vale la pena implementar la quimioterapia adyuvante sin importar la biología del cáncer”, explica Del Chiaro. Como mínimo, este estudio confirma estudios previos sobre el tratamiento adyuvante, lo que proporciona más información que “… administrar quimioterapia después de la cirugía a ciertos pacientes no es una mala idea”, agrega él. Parte de esa justificación tiene que ver con los indicios de que al diagnosticarse el cáncer de páncreas, incluso en sus fases iniciales, la mayoría de los pacientes presentan enfermedad micrometastásica.

Obtenga una segunda opinión

A pesar de los avances en las terapias sistémicas, la cirugía sigue siendo la única cura posible para el cáncer de páncreas. Los requisitos para poder someterse a cirugía están determinados por el tamaño y la ubicación del tumor primario, si hay afectación de los vasos sanguíneos y si el cáncer se ha metastatizado. Los estudios muestran que alrededor del 20 al 25 por ciento de los pacientes con cáncer de páncreas cumplen con los requisitos para someterse a cirugía.

Pero a la mitad de esos pacientes (que reúnen los requisitos) se les dice que no son aptos, según PanCAN. Si le dicen que no tiene enfermedad metastásica, “… pida una segunda, tercera e incluso una cuarta opinión”, dice Del Chiaro, y agrega que esas opiniones deben obtenerse en un centro que atienda a muchos pacientes y que cuente con cirujanos que hayan realizado muchas operaciones, especialmente centros con experiencia en resecciones vasculares y reconstrucción. Esto se debe a que algunos centros pueden considerar que un tumor está demasiado enredado en los órganos y vasos sanguíneos vecinos para que la cirugía sea una opción. Debido en parte a técnicas quirúrgicas avanzadas, medicamentos más eficaces y un enfoque multidisciplinario para tratar la enfermedad, CU Anschutz puede operar al 30 por ciento o más de los pacientes con cáncer de páncreas, lo cual es un porcentaje mucho más alto que el promedio nacional, dice Del Chiaro.

Las técnicas quirúrgicas que pueden usarse ahora incluyen la resección de la vena porta y la resección arterial en determinados pacientes, así como enfoques que pueden permitir extirpar tumores más grandes que antes se consideraban inoperables, entre otras innovaciones.

Pero Del Chiaro cree que la cirugía es solo una parte de un enfoque personalizado para cada paciente. “Creo que una de las mejoras clave ha sido la quimioterapia”, agrega. “La mayoría de los pacientes ya tienen micrometástasis, y el producto innovador han sido los fármacos que brindan un mejor control sistémico”. También cree que los criterios de resección deben verse desde una perspectiva diferente. Aunque la invasión de las estructuras circundantes es claramente importante, es igual de importante observar la biología del tumor. Por ejemplo, si una persona tiene una lesión pequeña, pero tiene un marcador tumoral que está aumentando, “… esa variable se vuelve igual de importante a la hora de tomar decisiones”, explica él.

Este estudio, al igual que otros, le da la esperanza de que se sigue avanzando en el tratamiento del cáncer de páncreas. “Hubo un tiempo en el que no sucedía gran cosa y eso era deprimente”, comenta Del Chiaro. “Pero en los últimos diez años ha habido un impulso real. Soy cirujano y ahora estamos en un punto de inflexión, ya que hay mejores quimioterapias. Obviamente, necesitamos más y mejores tratamientos, pero todo va en la dirección correcta”.