Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para determinados pacientes de cáncer de páncreas

Dr. Joseph Herman, Radiation Oncologist
Mientras los investigadores tratan de encontrar nuevas maneras de combatir el cáncer de páncreas, un tratamiento que está recibiendo mucha atención por parte de la comunidad científica, y de los pacientes, es la radioterapia corporal estereotáctica, o SBRT.

Conceptos básicos de la SBRT

Con el tratamiento convencional, los pacientes con tumores pancreáticos en fase inicial generalmente se someten a cirugía y luego a quimioterapia, y a veces también a radioterapia. Esta radiación convencional o estándar se administra en dosis relativamente bajas, por lo general a diario durante un período de cinco a seis semanas al mismo tiempo que la quimioterapia.

Pero con la SBRT se utilizan dosis más altas de radiación cuidadosamente dirigida para tratar los tumores, administradas en unas pocas dosis “fraccionadas”. “Las altas dosis de radiación se administran durante un período de solo cinco días con toxicidad limitada”, explica el Dr. Joseph Herman, M.Sc., oncólogo radiólogo e investigador destacado en el uso de la SBRT en el cáncer de páncreas.

Gran parte del mérito del potencial de la SBRT para tratar el cáncer de páncreas se debe a los avances tecnológicos. “Básicamente, lo que ha sucedido es que la tecnología de la radiación ha mejorado y ahora disponemos de una orientación muy sofisticada de las imágenes que identifica la ubicación exacta de un tumor en tres dimensiones”, explica él. “Eso nos ha permitido administrar la radiación a los tumores en dosis mucho más altas y con mayor precisión.  Estas dosis más altas pueden conducir a un mejor control local y posiblemente a la supervivencia”.

Entre las mejoras al tratamiento se encuentra el control de los movimientos de la respiración de los pacientes, dado que los tumores de páncreas, al igual que los tumores de hígado, realmente se mueven durante la respiración. Los médicos han desarrollado maneras de controlar este fenómeno haciendo un seguimiento de los movimientos de la respiración de un paciente o controlándola directamente. “Básicamente, lo que hacemos es pedirle al paciente que inhale profundamente, retenga la respiración, y luego congelamos el tumor en su lugar y lo tratamos”, dice Herman, quien se desempeña como profesor y director de investigación clínica en MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas. La SBRT también usa marcadores de referencia (diminutos marcadores de oro) que se colocan dentro del tumor y que actúan como un tipo de punto de referencia radiológico para definir la ubicación de la lesión específica con precisión milimétrica, agrega.

Ensayos tempranos responden preguntas importantes

En un estudio multicéntrico publicado en la revista médica Cancer, el Dr. Herman y algunos colegas trataron a 49 pacientes de cáncer de páncreas localmente avanzado con SBRT. Los pacientes recibieron SBRT en cinco dosis fraccionadas y quimioterapia con gemcitabina antes y después del tratamiento con radioterapia. Cuatro semanas después de la SBRT, los 22 pacientes que respondieron un cuestionario sobre la calidad de vida informaron una reducción de ocho puntos en el dolor con respecto al valor inicial de 25, y su calidad de vida permaneció igual, lo que Herman dice que es alentador.

En un segundo estudio, publicado en Annals of Surgical Oncology, Herman y sus colegas analizaron información sobre pacientes con cáncer de páncreas que recibieron SBRT y medicamentos quimioterapéuticos entre 2010 y 2014. (Los pacientes fueron trataron en Johns Hopkins). En el estudio se analizó la toxicidad aguda y tardía de la SBRT en el cáncer de páncreas resecable limítrofe y localmente avanzado.

De entre 88 pacientes, ocho experimentaron efectos secundarios gastrointestinales graves. La mayoría de los pacientes que tuvieron efectos secundarios también presentaban tumores que invadían los intestinos o el estómago. Por este motivo, estos pacientes solo deberían recibir SBRT si el plan es operarlos después de finalizar la SBRT. En este estudio, 19 pacientes con tumores que antes se consideraban inoperables (no resecables o localmente avanzados) pudieron someterse a cirugía después de la SBRT. Varios pacientes tuvieron una remisión completa en el momento de la cirugía, lo que significa que no quedaron restos del tumor.

Darles a las personas una opción quirúrgica es especialmente importante porque los tumores pancreáticos pueden con frecuencia unirse y crecer alrededor de los vasos sanguíneos, lo que los hace difíciles de extirpar, dice Herman. “Pero después de la SBRT, el tumor realmente cambia a una forma que puede arrancarse del vaso sanguíneo con más facilidad”, agrega. También cita los datos actuales publicados sobre la administración de SBRT durante cinco días, los cuales brindan al menos resultados equivalentes, o incluso mejores, con respecto a la supervivencia, con menos toxicidad y mejores tasas de respuesta patológica de lo que se suele ver con los tratamientos convencionales durante cinco a seis semanas.

“Por lo general, no vemos este tipo de reacción con la radiación o la quimioterapia convencionales por sí solas”, dice él.

Otro factor a considerar es que los tiempos de tratamiento más breves con la SBRT pueden brindar otros beneficios, tales como permitir el acceso de los pacientes a la quimioterapia de dosis completa con mucha más rapidez que aquellos que se someten a radiación convencional, la cual puede darle al cáncer más tiempo para propagarse debido a sus cronogramas más extensos, explica Herman.

La calidad de vida también es un factor importante. “La mayoría de los pacientes que tratamos con SBRT tienen tumores que no se pueden extirpar mediante cirugía y eso significa que el promedio de supervivencia solo es de aproximadamente un año”, dice Herman. “Estos pacientes generalmente tienen que recibir alrededor de seis semanas de quimioterapia y radiación convencionales. Esto puede ser difícil para los pacientes y sus familias. Pero con la SBRT, solo es alrededor de cinco días. Esto significa que los pacientes pasan mucho menos tiempo recibiendo tratamiento y más tiempo con su familia. Creo que es muy importante para todos”.

Los estudios en curso están investigando combinaciones de SBRT con inmunoterapia, y los investigadores también continúan estudiando la eficacia de varias dosis de radiación usadas en la SBRT.

Mirada al futuro

Basándose en los datos actuales, Herman espera que, como resultado de más estudios, la SBRT se convierta en una opción de tratamiento convencional para los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o no resecable y resecable limítrofe con afectación de los vasos sanguíneos. Los pacientes con afectación del estómago o el duodeno no son buenos candidatos para la SBRT, a menos que sean candidatos a cirugía.

“Hay mucho trabajo por hacer, y quiero destacar que esto no es una cura”, agrega Herman. “Necesitamos ensayos aleatorizados y debemos determinar la dosis y el fraccionamiento óptimos para esterilizar los tumores de los pacientes”. Por ejemplo, los investigadores todavía tienen que determinar la mejor manera de combinar la SBRT con medicamentos dirigidos o inmunoterapéuticos. Otro objetivo es personalizar el tratamiento en función de factores como la genética y el microambiente del tumor.

“Los pacientes de cáncer de páncreas necesitan más opciones, y necesitamos que los ensayos determinen cuáles podrían ser las mejores opciones”, afirma Herman. “La SBRT brinda otra herramienta en la batalla contra el cáncer de páncreas”.