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El estudio DIRECT se centra en la tecnología NanoKnife

Dr. Daniel Holzwanger
Se están estudiando nuevos medicamentos, nuevas combinaciones de medicamentos, tratamientos dirigidos e inmunoterapias con la esperanza de mejorar la vida de las personas con cáncer de páncreas.

Además de los medicamentos, los investigadores también están analizando cómo los dispositivos médicos potencialmente pueden cumplir una función. Uno de estos dispositivos es el sistema de electroporación irreversible (IRE) NanoKnife. Es una tecnología mínimamente invasiva que utiliza múltiples sondas en forma de aguja para suministrar impulsos de energía eléctrica de baja corriente y alto voltaje para destruir las células tumorales. En 2008, la FDA aprobó la tecnología para la ablación quirúrgica de tejido blando. Ahora se está estudiando en un ensayo multicéntrico denominado DIRECT para el tratamiento del cáncer de páncreas localmente avanzado en estadio III.

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio III son limitadas. Actualmente, la quimioterapia sola o en combinación con radioterapia es el tratamiento convencional. Ambos enfoques han experimentado algún avance, pero los tratamientos pueden ser difíciles para los pacientes y la toxicidad es un problema. “Como radiólogo intervencionista, cuido a pacientes con muchos tipos de cáncer y en todos los estadios diferentes, y el cáncer de páncreas es de hecho uno de los cánceres más mortales; pero, además, los síntomas que las personas padecen realmente pueden afectar su calidad de vida”, explica el radiólogo vascular e intervencionista Dr. Daniel J. Holzwanger, profesor asistente adiología en Weill Cornell Medicine y adjunto de radiología en NewYork-Presbyterian Hospital-Weill Cornell Campus (Nueva York). El Dr. Holzwanger lidera el estudio DIRECT en Weill Cornell. “Realmente siento pena por estos pacientes y sus familiares, ya que recibir este diagnóstico cambia la vida. Por eso, es fundamental continuar desarrollando tratamientos que mejoren la supervivencia y también su calidad de vida”, afirma.

Un tipo diferente de ablación

La ablación es un método para destruir el tejido enfermo, normalmente mediante la aplicación de temperaturas extremas o sustancias químicas a los tejidos. A diferencia de las técnicas tradicionales de ablación térmica que destruyen las células cancerosas con calor o frío, NanoKnife, técnicamente denominado NanoKnife IRE, utiliza impulsos eléctricos para crear pequeños agujeros llamados nanoporos en las células malignas. Estos nanoporos hacen que las células cancerosas funcionen mal y mueran.

Esta diferencia técnica fundamental es la razón por la cual la técnica IRE podría ser adecuada para el tratamiento del cáncer de páncreas. “Los tumores de páncreas crecen en una de las zonas del cuerpo más difíciles de tratar”, afirma Holzwanger. “Estos tumores a menudo se situarán cerca de múltiples vasos sanguíneos de importancia crítica y el conducto colédoco, o incluso los involucrarán directamente. Otras formas de ablación, como la radiofrecuencia, las microondas y la crioablación, calentarán o congelarán la zona afectada para destruir el tumor y, al hacerlo, presentan un alto riesgo de dañar estos vasos sanguíneos cercanos y el conducto biliar”.

“Dirigirse a la membrana celular para destruir específicamente las células de la zona ayuda a preservar el colágeno circundante y la matriz extracelular, que son componentes clave para mantener la estructura de los vasos y los conductos biliares”, agrega. “Todavía podría producirse una complicación en un vaso sanguíneo cercano, pero es menos probable en comparación con cualquiera de las técnicas de ablación térmica”.

“La técnica IRE se puede realizar durante la cirugía o completamente con agujas; básicamente, sin incisión. La razón de la elección de cualquiera de las opciones se decide caso por caso”, dice Holzwanger. “Como radiólogo intervencionista, me interesa más el procedimiento que utiliza agujas solamente, pero a fin de cuentas, lo que más importa es que hagamos lo que sea mejor y más seguro para cada paciente”.

“En mi opinión, ningún procedimiento es sencillo. Sin embargo, siempre sopesamos los riesgos y los beneficios del procedimiento en comparación con los riesgos y los beneficios de cualquier opción alternativa que pueda existir para una persona, como, por ejemplo, no realizar el procedimiento. Para algunas de estas personas, eso podría no dejarles muchas opciones”.

Mientras el paciente se somete a la IRE, se le aplica anestesia general, “y luego, mediante técnicas por la imagen avanzadas, guiamos las sondas en forma de aguja hasta su posición alrededor del tumor para comenzar a administrar los impulsos eléctricos”, explica Holzwanger. “Una vez que finaliza el procedimiento, se retiran las agujas y el paciente incicia su recuperación. Por lo general, los pacientes permanecen en el hospital durante un par de días, para que podamos monitorear y controlar cualquier efecto secundario o problema relacionado con el tratamiento”, agrega.

El estudio DIRECT

DIRECT significa “Tratamiento directo del cáncer con IRE” (Direct IRE Cancer Treatment). El estudio comprende un ensayo controlado aleatorizado en hasta 15 centros, así como un “registro de última generación de evidencia del mundo real en hasta 30 centros”, cada uno con un grupo de tratamiento con sistema NanoKnife y un grupo de control, según la compañía biomédica AngioDynamics, proveedora del sistema NanoKnife y patrocinadora del ensayo. Se espera que cada grupo del estudio con NanoKnife conste de aproximadamente 250 pacientes con un número igual de pacientes de control. El criterio de valoración primario del estudio es la supervivencia general.

Holzwanger cree que el diseño del estudio está bien pensado. “El estudio DIRECT es en realidad dos estudios que analizan la seguridad y la eficacia de la IRE en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado”, explica. “Consiste en un ensayo controlado aleatorizado de un régimen de FOLFIRINOX más IRE en comparación con el régimen de FOLFIRINOX únicamente, así como un estudio de registro observacional del ‘mundo real’ que compara el tratamiento convencional más IRE con el uso de solo el tratamiento convencional”.

“Creo que esto es excelente, ya que el ensayo aleatorizado proporcionará una evaluación rigurosa y altamente controlada de la eficacia de la IRE, mientras que el registro del mundo real proporcionará información adicional sobre cómo responde el procedimiento fuera de los límites de un ensayo aleatorizado controlado”.

En enero de 2018, la FDA otorgó al sistema NanoKnife una designación de “Dispositivo innovador” en virtud de la Ley de Curas del siglo XXI. En abril de 2019, la FDA aprobó la solicitud de exención de dispositivo de investigación de AngioDynamics para el ensayo DIRECT.

Teniendo en cuenta la evidencia acumulada en el tratamiento de pacientes en estadio III, incluidos tanto tumores resecables limítrofes como tumores no resecables, el enfoque conduce a mejoras en la mediana de supervivencia general de 15.3 a 27 meses después del tratamiento. Sin embargo, más investigación como el estudio DIRECT es absolutamente necesaria.

“Creo que, teniendo en cuenta los datos existentes, se puede decir que la IRE tiene un perfil de seguridad razonable y que existe un potencial para un beneficio clínico real. No obstante, definitivamente debe estudiarse con más profundidad para evaluar verdaderamente la eficacia del procedimiento e identificar qué grupos de pacientes se beneficiarán más del procedimiento”, afirma Holzwanger.


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