Las desigualdades de acceso a cirugía para cáncer de páncreas siguen siendo un problema generalizado

La Dra. Susan Tsai, M.H.S., es la primera en admitir que no tiene todas las respuestas sobre cómo resolver las desigualdades en la atención del cáncer de páncreas.

De hecho, no está muy segura de tener ninguna respuesta. Pero hay algo de lo que está convencida: el universo te enviará siempre el mismo problema hasta que lo conquistes. Es hora de coordinar esfuerzos para atacar las desigualdades en la atención médica.

En una presentación en la última reunión de la ASCO GI celebrada este año, Tsai, profesora de la División de oncología quirúrgica y Directora del Programa LaBahn de cáncer de páncreas en Medical College of Wisconsin (Milwaukee), presentó “Desigualdades persistentes en la atención del cáncer de páncreas”. Hace ya más de una década se describieron las desigualdades de acceso a cirugía para cáncer de páncreas (que puede ser curativa), pero aun en 2022 persisten las brechas en las tasas de cirugía entre pacientes blancos y no blancos, según nivel socioeconómico, seguro médico y ubicación geográfica. Los pacientes de raza negra fueron derivados a cirujanos aún menos. Y una vez derivados a cirugía, era menos probable que se sometieran a resección.

Estas desigualdades son interseccionales. “La pregunta siempre es: cuáles son estas hipotéticas barreras”, dice Tsai. “Hemos descrito sesgos en cuanto a derivaciones médicas u oferta de cirugía con potencial curativo. También está el problema de la desconfianza en los médicos en virtud de la histórica explotación, abuso o marginación racial, además de la falta de acceso a los grandes centros con experiencia para atender a enfermos con cáncer de páncreas. Los datos muestran además que los centros que hacían menos de una resección pancreática por año tenían una tasa de mortalidad de más del 16%, mientras que en los centros con más de 16 casos por año la mortalidad era del 3.8%.

“El manejo posquirúrgico es muy complejo”, agrega Tsai, y menciona que la cirugía en sí tiene una tasa de morbilidad del 30%. La diferencia en los resultados puede deberse en parte a que los cirujanos que atienden a gran cantidad de pacientes tienen más experiencia en este tipo de casos, y también a la capacidad de la institución para cuidar y tratar adecuadamente a los pacientes que pueden estar en considerable peligro.

Sin embargo, recomendar la atención solo en instituciones con alto volumen de pacientes puede ser contraproducente.

“Sin darnos cuenta, podríamos estar pasándoles la responsabilidad a los pacientes”, explica. “Los pacientes de bajos recursos o que dependen de otras personas para viajar tendrán dificultad para llegar a un centro grande. Tal vez no puedan ausentarse del trabajo o de su hogar. Además, viajar cuesta dinero. Esto puede ser especialmente difícil para quienes tienen ingresos fijos como los adultos mayores o algunas personas en comunidades de minorías y de escasos recursos”.

Tsai cree que esto puede ser muy importante porque los sistemas hospitalarios tienen cada vez más presión para acortar las hospitalizaciones. “Cuando era estudiante, la hospitalización promedio luego de una pancreatectomía era de entre 10 y 14 días”, indica. “Ahora es la mitad, lo que significa que hay mucho menos tiempo para brindarle al paciente educación y atención perioperatoria. La mayor parte de esas actividades se ha trasladado a entornos ambulatorios. Eso implica muchos más viajes al proveedor, lo que puede ser extraordinariamente difícil para algunas personas”.

No es específico de la cirugía

Muchos de los problemas no son específicos de la cirugía, sino que afectan otros aspectos de la atención multimodal. Por ejemplo, un estudio reciente analizó la administración de la terapia neoadyuvante a varias poblaciones. Hubo algunas diferencias según la raza. Pero los investigadores también encontraron una relación inversa entre la distancia al centro que brinda tratamiento neoadyuvante y la administración del mismo. En esencia: los pacientes tenían menos probabilidad de recibir tratamiento si debían viajar grandes distancias.

“Esto no es sorpresa si considera que a menudo los pacientes requieren un ciclo prolongado de quimioterapia, a veces radiación, además de atención de apoyo”, explica Tsai.

Adicionalmente, se estudió el efecto de la desventaja socioeconómica para pacientes que completaron la terapia neoadyuvante y cirugía con terapia adyuvante. Si se vinculan los códigos postales con los datos del censo, se puede generar un índice de privación, que es una forma de medir las desventajas a nivel de barrio. Los investigadores encontraron que después del tratamiento neoadyuvante y la cirugía, los pacientes más desfavorecidos tenían menos probabilidad de recibir terapia adicional.

No hay una única respuesta

Aunque la Ley de atención de salud asequible (Affordable Care Act) ha mejorado el acceso a la atención médica, todavía es necesario un esfuerzo conjunto para aumentar la representación en las investigaciones de cáncer. Aunque la FDA exige que los ensayos clínicos informen raza y origen étnico, y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) exigen que en las investigaciones financiadas por ellos se informe la raza, los ensayos financiados por la industria no tienen esos mismos requisitos. En su presentación, Tsai destacó varios otros ensayos que estudiaron raza, origen étnico y resultados. Uno de ellos investigó quién se inscribe en ensayos clínicos. El análisis mostró un mayor riesgo de muerte a medida que aumenta la pobreza. Los pacientes eran en su mayoría mayores, varones, de raza negra, y eran pacientes con Medicaid o sin seguro primario.

“Básicamente, muchos estudios mostraron que lo que llamamos atención basada en pautas no es suficiente para aliviar las desigualdades”, indica Tsai. “Los sistemas existentes perpetúan las desigualdades. Y eso es muy malo para los pacientes y para el futuro de la medicina de precisión. El 90 % de los datos genómicos provienen de personas de ascendencia europea, así que no estamos tomando en cuenta la biología básica de subgrupos raciales”.

Además, no se puede ignorar el problema del racismo estructural, y es necesario superar los problemas de pobreza y acceso a la atención médica. “Estamos logrando enormes adelantos respecto al cáncer, y la tecnología avanza rápidamente, pero existe una preocupación legítima de que todo este progreso solo estará disponible en centros médicos universitarios”, comenta Tsai. “Debemos colaborar activamente para asegurar que las poblaciones de escasos recursos no sean olvidadas”.

La centralización y estandarización son importantes, pero esas estrategias no son suficientes para hacer mella en las desigualdades. “Debemos involucrar genuinamente a las comunidades y crear nuevas formas de brindar atención”, indica. Eso significa aumentar la diversidad en la formación de médicos y generar más confianza entre proveedores y pacientes”.

Los problemas parecen insuperables, pero Tsai tiene esperanzas. Y es realista. “Soy cirujana, y sé que la recuperación de la cirugía para cáncer de páncreas y de otros tipos puede ser difícil”, afirma. “Sé que lo más importante que puedo hacer es tratar de conocer a mis pacientes. Hoy les pregunto sobre su vida en el hogar, el transporte y otras cosas que hace 10 años no hubiera preguntado. Pero eso debe ir más allá de la visita a la clínica. Los hospitales y los proveedores deben involucrar a los miembros de la comunidad. Para lograr un cambio significativo en las desigualdades y resolver estos problemas, es necesario construir relaciones”.